陳進鴻　嚴(yán)康寧　楊榮源

[摘要] 目的 探討分析老年肱骨近端粉碎性骨折患者行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果。方法 選擇該院2010年1月—2012年6月收治的80例老年肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料進行回顧性整理，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組和對照組兩組，每組40例，觀察組行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，對照組行鋼板內(nèi)固定術(shù)，比較兩組治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯少于對照組；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.50%，顯著低于對照組21.50%；觀察組優(yōu)良率92.50%，顯著高于對照組72.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年肱骨近端粉碎性骨折，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，可以顯著提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 老年肱骨近端粉碎性骨折；人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；效果

[中圖分類號] R687 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）11（c）-0035-03

[Abstract] Objective To explore and analyze the clinical effect of artificial semi-shoulder joint replacement on comminuted fractures of the proximal humerus in the elderly. Methods The clinical data of 80 elderly patients with comminuted fractures of the proximal humerus admitted in our hospital from January 2010 to June 2012 were selected and sorted out retrospectively. According to the surgical mode， the patients were divided into two groups， the observation group and the control group with 40 patients in each. The observation group was treated by artificial semi-shoulder joint replacement， and the control group was treated by internal fixation with steel plate. And the curative effects were compared between the two groups. Results The operation time， amount of bleeding during operation and postoperative drainage volume in the observation group were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of postoperative complications of the observation group was 7.50%， it was significantly lower than that of the control group（21.50%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate in the observation group was 92.50%， it was significantly higher than that of the control group （72.50%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion For elderly patients with comminuted fractures of the proximal humerus， artificial semi-shoulder joint replacement can significantly improve the therapeutic effect， the patients can recover more quickly after the operation with less complications.

[Key words] Comminuted fractures of the proximal humerus in the elderly； Artificial semi-shoulder joint replacement； Effect

肱骨近端粉碎性骨折在全身骨折中約占4%～5%，且多見于中老年人群[1]。該病治療不及時，易造成患者肩關(guān)節(jié)功能障礙，造成患者家庭及社會的經(jīng)濟負擔(dān)[2]。臨床上主要治療方式是閉合復(fù)位及切開復(fù)位內(nèi)固定兩種，但是老年患者多合并骨質(zhì)疏松，術(shù)后發(fā)生骨折延遲愈合、不愈合，骨壞死率均高，治療效果欠佳。為探討分析老年肱骨近端粉碎性骨折患者行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果，該研究通過對2010年1月—2012年6月間該院收治的40例老年肱骨近端粉碎性骨折患者行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的80例肱骨近端粉碎性骨折患者的臨床資料進行回顧性整理，所有患者經(jīng)X線顯示為肱骨近端粉碎性骨折，同時排除心、肝、腎等重要器官功能障礙及惡性腫瘤者，其中男性48例，女性32例，年齡63～78歲，平均年齡（66.7±4.4）歲；44例三部分骨折，36例四部分骨折；均為摔倒傷；受傷至手術(shù)時間4～14 d，平均（5.6±1.2）d；按照手術(shù)方式分為觀察組和對照組兩組，每組40例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組行鋼板固定術(shù) 頸叢神經(jīng)阻滯或全麻，平臥位，切口選擇肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)并呈弧形，分離胸大肌和三角肌并向外側(cè)拉，將大、小結(jié)節(jié)復(fù)位，骨折塊采用克氏針臨時固定，選擇適宜的加壓鋼板，放置內(nèi)固定物于肱二頭肌長頭肌腱的外側(cè)，鋼板的位置待確定骨折部位復(fù)位良好后確定，鎖定螺釘通過導(dǎo)引套筒置入，透視復(fù)位滿意后放置負壓引流管，最后逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 觀察組行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 患者麻醉方式與對照組相同，沙灘椅位，頭向健側(cè)偏，患側(cè)肩部墊至與手術(shù)臺呈30°夾角；肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，12 cm左右切口，選擇胸大肌與三角肌的間隙進入，頭靜脈保護好并向內(nèi)側(cè)牽，將盂肱關(guān)節(jié)和骨折部位充分顯露，骨折塊確認(rèn)后使用10號絲線貫穿并固定好大小結(jié)節(jié)肌腱，取肱二頭肌長頭腱為肩袖與大小結(jié)節(jié)的中點做縫線標(biāo)記，將肱骨頭顯露并將碎骨折塊取出，關(guān)節(jié)腔徹底清理。假體高度依據(jù)胸大肌止點和大結(jié)節(jié)確定，選擇假體，擴髓，將骨水泥調(diào)制好并填充髓腔，假體后傾約35°插入，復(fù)位大小骨塊并用絲線與假體固定；蛋殼樣掏空取出的肱骨頭，骨干與大小結(jié)節(jié)結(jié)合部填人松質(zhì)骨，確定關(guān)節(jié)活動度，徹底沖洗后置入引流管，關(guān)閉切口并用拉鏈?zhǔn)娇p合器固定。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患側(cè)上肢用三角巾懸吊于中立位（4～5 d后去掉）；引流管于術(shù)后2 d拔除；抗生素抗治療1～2 d；抗骨質(zhì)疏松治療，補充鈣制劑；囑患者盡早進行功能康復(fù)鍛煉，患側(cè)上肢前屈、外旋及內(nèi)旋的主動或被動運動，7 d彎腰懸臂鍛煉，14 d肩部內(nèi)外旋加強鍛煉及抗阻力練習(xí)，6周后肩關(guān)節(jié)主動練習(xí)。出院時囑患者及其家屬康復(fù)鍛煉至少進行1年左右，定期來院進行X線片復(fù)查。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況，對患者出院后隨訪12～24個月，評價兩組治療效果。

1.5 判定標(biāo)準(zhǔn)

采用Neer評分法評定臨床效果[3]：分為疼痛、功能、運動范圍及解剖四部分，分別占35分、30分、25分和10分；其中運動范圍包括肩關(guān)節(jié)前屈、外展、后伸、內(nèi)旋及后旋等。滿分100分，90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；低于70分為差。

1.6 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。

3 討論

目前，老年肱骨近端粉碎性骨折的發(fā)生率隨著我國老齡化的加劇，呈逐年上升趨勢[4]。由于人體肩關(guān)節(jié)的活動范圍最大，缺少內(nèi)在穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)，肩關(guān)節(jié)功能采用非限制性人工肱骨頭重建，對術(shù)者操作技術(shù)及解剖經(jīng)驗要求均高，一旦操作不當(dāng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率非常高。目前，治療肱骨近端粉碎骨折最好的方法是人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)[5-6]，由于老年患者往往合并骨質(zhì)疏松癥，因此即使骨折部復(fù)位完好，仍然無法穩(wěn)定固定。隨著骨科手術(shù)方式的不斷提高，人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用。該術(shù)式適用于肱骨頭三部分骨折合并骨質(zhì)疏松者、嚴(yán)重四部分骨折者、壓縮骨折或劈裂范圍>40%、伴肩關(guān)節(jié)脫位性骨折者。老年患者一般均合并骨質(zhì)疏松，因此應(yīng)選擇人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。與傳統(tǒng)的鋼板內(nèi)固定術(shù)相比，半肩置換術(shù)無需固定碎骨塊及復(fù)位，因此節(jié)省了手術(shù)時間，減少了出血量。柴晟，唐剛健等[7]通過對8例肱骨近端骨折三、部分的患者行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，平均隨訪11個月，患者均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、脫位及感染等并發(fā)癥發(fā)生。該研究也證實，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量明顯少于對照組；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率7.50%，顯著低于對照組21.50%；患者出院后平均隨訪（18.7±1.6）個月，觀察組優(yōu)良率92.50%，顯著高于對照組72.50%，以上差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。陳忠義，朱萍等[8]，觀察了200例肱骨近端粉碎性骨折患者分別行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)和切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)置換組并發(fā)癥發(fā)生率及治療效果明顯優(yōu)于內(nèi)固定組，其結(jié)果與本結(jié)果相似。

綜上所述，老年肱骨近端粉碎性骨折患者行人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，可以顯著提高患者的預(yù)后，值得臨床推廣。

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[7] 柴晟，唐剛健，呂青，等.人工半肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨近端粉碎性骨折臨床觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)，2012，25（5）：732-730.

[8] 陳忠義，朱萍，馮興兵，等.鎖定鋼板與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年人肱骨近端粉碎性骨折的療效觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，32（12）：1331-1333.

（收稿日期：2014-08-27）