李建穎等

[摘要] 目的 該研究旨在通過對(duì)比全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者住院康復(fù)和門診康復(fù)的療效，探討護(hù)理對(duì)TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者的康復(fù)療效的影響。方法 2010—2013年間該院收治TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者44例，隨機(jī)分為住院組20例和門診組24例，分別行團(tuán)隊(duì)康復(fù)和單純功能康復(fù)治療。治療前、后及6個(gè)月隨訪時(shí)分別行滿意度和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評(píng)分（WOMAC）評(píng)價(jià)。結(jié)果 相比門診組，住院組治療后和6個(gè)月隨訪時(shí)的滿意度更高（P<0.05）；住院組的治療后和6個(gè)月隨訪時(shí)的WOMAC評(píng)分更高（P<0.05）；住院組并發(fā)癥更少。結(jié)論 對(duì)于TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者，以功能康復(fù)和醫(yī)學(xué)護(hù)理為主的團(tuán)隊(duì)康復(fù)比單純功能康復(fù)效果更好，患者滿意度更高，醫(yī)學(xué)護(hù)理可能有助于減少TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者的并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 全膝置換術(shù)；關(guān)節(jié)攣縮；護(hù)理；康復(fù)

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）11（c）-0029-04

[Abstract] Objective The purpose of this study is to investigate the effect of nursing on the rehabilitation of patients with joint contracture after total knee arthroplasty（TKA） by comparing the effect between inpatient rehabilitation and outpatient rehabilitation on the patients. Methods 44 patients with joint contracture after TKA admitted in our hospital from 2010 to 2013 were randomly divided into the inpatient group 20 cases and outpatient group 24 cases， and given the team rehabilitation and simple functional rehabilitation， respectively. Evaluation of the level of satisfaction and Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index （WOMAC） was performed on admission， after treatment， and at 6-month follow-up. Results Compared with outpatient group， inpatient group had higher level of satisfaction after treatment and at 6-month follow-up （P<0.05） and better WOMAC scale after treatment and at 6-month follow-up （P<0.05）， and less complications. Conclusion For patients with joint contracture after TKA， team rehabilitation characterized by function rehabilitation and medical care has better effect and higher level of patient satisfaction than simple function rehabilitation； medical care may help to decrease the complications occurred in the patients with joint contracture after TKA.

[Key words] Total knee arthroplasty； Joint contracture； Nursing； Rehabilitation

全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）術(shù)后患者的手術(shù)效果較好，但對(duì)于院外功能恢復(fù)不佳、關(guān)節(jié)攣縮的患者，住院康復(fù)無疑是必要的。老年人，尤其是獨(dú)居和合并其他慢性病的患者，需要進(jìn)一步住院康復(fù)的幾率更高[1]。有資料表明，全膝或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后院外康復(fù)的患者中約有15%～20%存在功能障礙[2]。隨著關(guān)節(jié)置換術(shù)后住院天數(shù)壓縮和人口老齡化趨勢的增加，住院康復(fù)有望成為醫(yī)療健康服務(wù)的重要組成部分。

住院康復(fù)涉及多學(xué)科醫(yī)療服務(wù)，包括康復(fù)醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、心理醫(yī)生和社工等，已成為現(xiàn)代醫(yī)療健康從業(yè)人員的共識(shí)，并在國際功能、殘疾和健康分類標(biāo)準(zhǔn)（ICF）中有所體現(xiàn)[3]。在歐洲，有專門的康復(fù)機(jī)構(gòu)為全關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者提供住院團(tuán)隊(duì)康復(fù)（team rehabilitation）。事實(shí)上，多數(shù)康復(fù)醫(yī)療服務(wù)是由護(hù)士和物理治療師完成的，其中護(hù)士承擔(dān)了除醫(yī)生和物理治療師以外的康復(fù)團(tuán)隊(duì)的其他所有工作，國內(nèi)更是如此。已有研究表明[3]，團(tuán)隊(duì)康復(fù)效果優(yōu)于單純功能康復(fù)。國內(nèi)康復(fù)醫(yī)學(xué)尚在起步階段，未見住院康復(fù)方面的文獻(xiàn)。

該研究旨在通過對(duì)比TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者住院康復(fù)和門診康復(fù)的療效，探討護(hù)理對(duì)其康復(fù)療效的影響，并為其最佳康復(fù)治療方案提供依據(jù)?，F(xiàn)分析2010年3月—2013年5月間該院收治的44例全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮的患者44例為研究對(duì)象，均為骨關(guān)節(jié)炎，單膝全關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)來該院康復(fù)，其中住院治療者（住院組）20例（男∶女=8∶12），門診治療者（門診組）24例（男∶女=11∶13）。均無肺栓塞、心腦血管急癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。常見并發(fā)癥包括深靜脈血栓、感染、褥瘡、便秘等，其中住院組4例，門診組3例。所有患者均根據(jù)病情進(jìn)行理療、口服消炎痛藥物等治療?；颊咭话闱闆r資料見表1，組間各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)步驟 所有患者在治療開始前、治療結(jié)束時(shí)及治療后6個(gè)月隨訪時(shí)，分別進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，采用Bourne等[4]對(duì)TKA患者術(shù)后滿意度調(diào)查問卷；西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)價(jià)[5]。均由該院護(hù)士及康復(fù)醫(yī)生完成。

住院組采取團(tuán)隊(duì)康復(fù)計(jì)劃（功能康復(fù)及醫(yī)學(xué)護(hù)理）[3]，門診組僅行功能康復(fù)計(jì)劃。

滿意度問卷[4]包括3個(gè)問題：①總體來說，您對(duì)您的TKA手術(shù)滿意度如何？②您對(duì)您最近的TKA手術(shù)緩解疼痛（走平路、上下樓梯、坐或躺下）的滿意度如何？③您對(duì)您最近的TKA手術(shù)改善您5種活動(dòng)能力（上樓梯、進(jìn)出轎車或上下公交車、起床、躺在床上和從事輕體力勞動(dòng)）的滿意度如何？將結(jié)果歸納為滿意和不滿意兩種。

WOMAC量表是常用膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)量表，多用于骨關(guān)節(jié)炎（OA）的評(píng)價(jià)。自0到100分，表示膝關(guān)節(jié)功能由差到好。

1.2.2 護(hù)理計(jì)劃 住院組患者由康復(fù)科護(hù)士執(zhí)行統(tǒng)一護(hù)理計(jì)劃[6] 。包括常規(guī)護(hù)理（特別是冠心病、糖尿病等合并癥）、心理護(hù)理（患者出現(xiàn)康復(fù)信息不足甚至沮喪時(shí)）、術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防（常規(guī)觀察下肢血運(yùn)感覺、肺部以及皮膚等情況，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并處理）和患者宣教（包括入院宣教、康復(fù)訓(xùn)練宣教及院外康復(fù)宣教等）。

WOMAC量表的疼痛、關(guān)節(jié)攣縮和功能三方面均表現(xiàn)出在治療后和6個(gè)月隨訪時(shí)，住院組顯著優(yōu)于門診組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同時(shí)兩組在治療后和6個(gè)月隨訪時(shí)均明顯優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

團(tuán)隊(duì)康復(fù)治療的模式為了解和分析患者病情、確定康復(fù)目標(biāo)和治療措施以及治療效果的評(píng)價(jià)提供了良好的基本框架，并可用于相關(guān)研究的數(shù)據(jù)采集。Wade和de Jong[8]曾提出用于衛(wèi)生保健服務(wù)的包括結(jié)構(gòu)、程序和療效評(píng)價(jià)的康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)。但是，目前尚無關(guān)于多學(xué)科康復(fù)內(nèi)容的規(guī)范。關(guān)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)措施和療效評(píng)價(jià)方面的研究已很廣泛，而該研究通過團(tuán)隊(duì)康復(fù)與單純功能康復(fù)對(duì)比，探討護(hù)理在TKA術(shù)后康復(fù)中的作用，在國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域的研究中尚未見先例。

3.1 護(hù)理在團(tuán)隊(duì)康復(fù)中的作用

康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)成為獨(dú)立學(xué)科前，骨科術(shù)后康復(fù)工作基本由護(hù)士完成。目前在國內(nèi)，骨科術(shù)后康復(fù)患者的住院康復(fù)團(tuán)隊(duì)基本由康復(fù)醫(yī)生、治療師和護(hù)士組成。該研究中受試者均為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎TKA術(shù)后院外自行康復(fù)困難或失敗而出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮的患者，門診隨機(jī)分為住院治療和門診治療兩組。治療措施基本統(tǒng)一，包括功能康復(fù)（表3）、理療、術(shù)后疼痛監(jiān)控等，均由康復(fù)醫(yī)生出具治療計(jì)劃。護(hù)理計(jì)劃（表2）僅用于住院康復(fù)組。

TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮的患者，多為獨(dú)居或合并一種以上慢性病如高血壓、冠心病、糖尿病等。存在康復(fù)自我監(jiān)控、合并癥治療、并發(fā)癥預(yù)防以及負(fù)面心理影響等諸多方面的不利因素，而這正是護(hù)理工作的重要性和必要性之所在。國內(nèi)關(guān)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理文獻(xiàn)僅涉及圍手術(shù)期[6-7]，對(duì)于術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮康復(fù)治療的護(hù)理未見報(bào)道。

該研究中，針對(duì)TKA術(shù)后患者的護(hù)理，除了常規(guī)護(hù)理工作，重點(diǎn)在于合并癥和并發(fā)癥的監(jiān)控和護(hù)理，以及患者宣教和心理護(hù)理等方面。該研究受試者均為老年膝關(guān)節(jié)OA患者，長期受患肢病痛困擾，又因自我康復(fù)不利而致關(guān)節(jié)攣縮，多數(shù)存在對(duì)康復(fù)缺乏信心，甚至抑郁悲觀的心理。耐心宣教[3]和心理疏導(dǎo)[9]就成為患者康復(fù)的重要治療環(huán)節(jié)和護(hù)理工作的重點(diǎn)，包括松馳干預(yù)：指應(yīng)用某種身體活動(dòng)如節(jié)律性呼吸或有規(guī)律地使肌肉緊張和松弛，以達(dá)到減輕或減少環(huán)境刺激、肌肉緊張、情緒緊張和疼痛感覺的目的；意象干預(yù)：運(yùn)用有目的的思想活動(dòng)，設(shè)想能達(dá)到某種治療目的；暗示、松弛療法：對(duì)止痛有一定作用；心理疏導(dǎo)：減輕抑郁和沮喪，增加康復(fù)信心。

由表4可見，住院組在住院期間未出現(xiàn)合并癥加重和任何并發(fā)癥，相比治療前減少；而門診組在治療期間發(fā)現(xiàn)泌尿系感染3例次和便秘3例次，相比治療前有所增加?？梢姏]有護(hù)理干預(yù)的門診組出現(xiàn)合并癥加重和并發(fā)癥的幾率似乎更高。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，糖尿病、肥胖、飲酒、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、應(yīng)用過量激素、住院時(shí)間長等與感染的發(fā)生有相關(guān)性?？梢姳匾淖o(hù)理，可能有助于TKA術(shù)后患者并發(fā)癥的減少。由于存在個(gè)體差異、樣本量較小、護(hù)理內(nèi)容差異、短時(shí)間隨訪以及未進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)價(jià)等因素，尚不能證實(shí)該研究的護(hù)理計(jì)劃可減少TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者的并發(fā)癥，但是有必要對(duì)此進(jìn)行更為深入的研究。

3.2 患者手術(shù)滿意度及WOMAC量表比較

該研究中所有患者在治療后和6個(gè)月隨訪時(shí)的治療滿意度、疼痛緩解和患肢功能恢復(fù)評(píng)價(jià)方面，相比治療前均顯著改善（P<0.05），這與相關(guān)研究結(jié)果相符[3]。說明TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者恰當(dāng)?shù)目祻?fù)治療是必要且有效的。

Bourne等[4]在對(duì)TKA術(shù)后患者滿意度的研究中指出，約19%的患者表示手術(shù)效果不滿意，其影響因素包括患者預(yù)期、1年WOMAC評(píng)價(jià)較低、術(shù)前靜息痛和術(shù)后需要住院治療的并發(fā)癥。該研究采用了上述研究的滿意度調(diào)查問卷，用于患者對(duì)不同干預(yù)措施的主觀評(píng)價(jià)，以作為療效評(píng)價(jià)的指標(biāo)之一。所有受試者在6個(gè)月隨訪時(shí)的滿意度為82%，雖樣本量相對(duì)較小，還是與相關(guān)研究的結(jié)果相符[4]。相比門診組（75%），住院組（90%）治療后的滿意度更高（P<0.05），而6個(gè)月隨訪時(shí)住院組（90%）仍顯著高于門診組（71%）（P<0.05）。提示包含醫(yī)學(xué)護(hù)理的TKA術(shù)后康復(fù)治療，療效更好，更易于得到患者的認(rèn)可，但其遠(yuǎn)期療效尚不確定。

Bellamy等[5]曾通過對(duì)TKA術(shù)后患者的調(diào)查，對(duì)WOMAC評(píng)分量表對(duì)膝關(guān)節(jié)的評(píng)估的可靠性、有效性和敏感性做了客觀評(píng)價(jià)，證明其可有效的反應(yīng)患者治療前后的狀況，如患者的滿意程度。最近的綜述報(bào)道[11]，膝關(guān)節(jié)OA患者TKA術(shù)后行由物理治療師指導(dǎo)的功能訓(xùn)練在術(shù)后3～4個(gè)月的日常活動(dòng)能力（ADL）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度和生活質(zhì)量上有短期療效；并且術(shù)后仍可能存在功能障礙。但是，相關(guān)研究均存在樣本量較小和隨訪時(shí)間較短的問題。該研究采用WOMAC量表對(duì)患者的疼痛、關(guān)節(jié)攣縮和功能三方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，治療時(shí)間各組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），康復(fù)和護(hù)理方案規(guī)范且基本統(tǒng)一，隨訪時(shí)間較長，更具研究和實(shí)際價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比門診組[分別為（42.3±15.8）、（40.5±20.9）和（41.7±16.8）]，住院組的治療后和隨訪時(shí)的WOMAC評(píng)分的疼痛部分[分別為（89.5±12.9）、（85.5±16.3）]、關(guān)節(jié)攣縮部分[分別為（82.3±20.7）、（85.3±22.5）]和功能評(píng)價(jià)部分[分別為（83.5±15.7）、（88.3±18.7）]更高（P<0.05）。這說明TKA術(shù)后行團(tuán)隊(duì)康復(fù)治療的患者比單純功能康復(fù)患者，恢復(fù)時(shí)間更短，術(shù)后患肢功能障礙更少。

3.3 研究局限性與前瞻

應(yīng)當(dāng)注意到該研究的局限性。首先，由于患者個(gè)體差異和具體臨床情況的差別，功能康復(fù)方案和護(hù)理內(nèi)容根據(jù)患者情況均有適當(dāng)調(diào)整，可能造成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上的誤差。但是，該研究嚴(yán)格把握了功能康復(fù)和護(hù)理工作的基本原則和策略，見表2、3，已盡可能避免了干預(yù)措施的不確定性，因此并不影響該研究的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)及分析的準(zhǔn)確性。其次，該研究未對(duì)患者進(jìn)行心理健康評(píng)估，而心理因素與患者的治療滿意度密切相關(guān)[12]。下一步研究中，應(yīng)將心理評(píng)估指標(biāo)納入療效評(píng)價(jià)體系中。

4 結(jié)語

該研究在評(píng)價(jià)TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者的團(tuán)隊(duì)康復(fù)療效的國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域中邁出了第一步。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者，以功能康復(fù)和醫(yī)學(xué)護(hù)理為主的團(tuán)隊(duì)康復(fù)比單純功能康復(fù)效果更好，患者滿意度更高；醫(yī)學(xué)護(hù)理可能會(huì)減少TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者的并發(fā)癥。臨床和護(hù)理操作的詳細(xì)記錄有助于研究者的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，并可促進(jìn)康復(fù)治療的健康發(fā)展。

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（收稿日期：2014-08-26）

3.3 研究局限性與前瞻

應(yīng)當(dāng)注意到該研究的局限性。首先，由于患者個(gè)體差異和具體臨床情況的差別，功能康復(fù)方案和護(hù)理內(nèi)容根據(jù)患者情況均有適當(dāng)調(diào)整，可能造成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上的誤差。但是，該研究嚴(yán)格把握了功能康復(fù)和護(hù)理工作的基本原則和策略，見表2、3，已盡可能避免了干預(yù)措施的不確定性，因此并不影響該研究的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)及分析的準(zhǔn)確性。其次，該研究未對(duì)患者進(jìn)行心理健康評(píng)估，而心理因素與患者的治療滿意度密切相關(guān)[12]。下一步研究中，應(yīng)將心理評(píng)估指標(biāo)納入療效評(píng)價(jià)體系中。

4 結(jié)語

該研究在評(píng)價(jià)TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者的團(tuán)隊(duì)康復(fù)療效的國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域中邁出了第一步。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者，以功能康復(fù)和醫(yī)學(xué)護(hù)理為主的團(tuán)隊(duì)康復(fù)比單純功能康復(fù)效果更好，患者滿意度更高；醫(yī)學(xué)護(hù)理可能會(huì)減少TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者的并發(fā)癥。臨床和護(hù)理操作的詳細(xì)記錄有助于研究者的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，并可促進(jìn)康復(fù)治療的健康發(fā)展。

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（收稿日期：2014-08-26）

3.3 研究局限性與前瞻

應(yīng)當(dāng)注意到該研究的局限性。首先，由于患者個(gè)體差異和具體臨床情況的差別，功能康復(fù)方案和護(hù)理內(nèi)容根據(jù)患者情況均有適當(dāng)調(diào)整，可能造成數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)上的誤差。但是，該研究嚴(yán)格把握了功能康復(fù)和護(hù)理工作的基本原則和策略，見表2、3，已盡可能避免了干預(yù)措施的不確定性，因此并不影響該研究的數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計(jì)及分析的準(zhǔn)確性。其次，該研究未對(duì)患者進(jìn)行心理健康評(píng)估，而心理因素與患者的治療滿意度密切相關(guān)[12]。下一步研究中，應(yīng)將心理評(píng)估指標(biāo)納入療效評(píng)價(jià)體系中。

4 結(jié)語

該研究在評(píng)價(jià)TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者的團(tuán)隊(duì)康復(fù)療效的國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域中邁出了第一步。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者，以功能康復(fù)和醫(yī)學(xué)護(hù)理為主的團(tuán)隊(duì)康復(fù)比單純功能康復(fù)效果更好，患者滿意度更高；醫(yī)學(xué)護(hù)理可能會(huì)減少TKA術(shù)后關(guān)節(jié)攣縮患者的并發(fā)癥。臨床和護(hù)理操作的詳細(xì)記錄有助于研究者的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，并可促進(jìn)康復(fù)治療的健康發(fā)展。

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（收稿日期：2014-08-26）