付辛芳等

[摘要] 目的 探討該院I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)控制措施和效果。方法 選取該院2011年1—6月收治的289例行I類切口手術(shù)患者作為非干預(yù)組，另選2012—2014年上半年收治的行I類切口手術(shù)患者作為干預(yù)組，比較分析I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的應(yīng)用規(guī)范情況。結(jié)果 非干預(yù)組I類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的總使用率為99.3%，干預(yù)組1，2，3的使用率分別為79.5%，69.4%，56.5%。干預(yù)前一代頭孢菌素在I類切口中的預(yù)防使用率為22.6%；干預(yù)組1，2，3分別為43.1%， 55.4%， 65.8%；通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，該院預(yù)防用藥的選藥、用藥指征、給藥時(shí)機(jī)、使用劑量與用法、術(shù)中追加情況、預(yù)防用藥療程等各方面的合理率都有所提高。結(jié)論 該院實(shí)施的干預(yù)措施對(duì)規(guī)范I類切口預(yù)防用抗菌藥物起了積極的作用，取得了顯著的效果。

[關(guān)鍵詞] I類切口；預(yù)防用藥；抗菌藥物；干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R95 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2014）11（c）-0012-03

[Abstract] Objective To investigate the intervention and control measures and effect of prophylactic use of antibacterials for the surgeries with type I incision underwent in our hospital. Methods 289 surgeries with type I incision underwent in our hospital from January 2011 to June 2011 were selected as the non-intervention group， and other surgeries with type I incision underwent from 2012 to the first half of 2014 were selected as the intervention group. And the normalization of prophylactic use of antibacterials for surgeries with type I incision was compared and analyzed between the groups. Results The total utilization ratio of prophylactic use of antibacterials in the non-intervention group was 99.3%， and that in intervention group 1， intervention group 2， intervention group 3 was 79.5%， 69.4%， 56.5%， respectively. The ratio of 1st generation prophylactic use of cephalosporins in non-intervention group was 22.6%， and that in intervention group1， intervention group 2， intervention group 3 was 43.1%， 55.4%， 65.8%， successively. Through the intervention of clinical pharmacists， the rationality rate has been greatly improved in selection of the drugs for prophylactic use， indications of drug use， time of administration， dosage and administration， intraoperative additional medication and the course of preventive medication in our hospital. Conclusion The intervention measures implemented in our hospital play a positive role in standardizing the prophylactic use of antibacterials for type I incision， which have achieved significant results.

[Key words] Type I incision； Prophylactic drug use； Antibacterials； Intervention

抗菌藥物臨床不合理使用現(xiàn)象普遍存在，細(xì)菌耐藥與耐藥菌變遷問(wèn)題日益顯著。規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物成為各級(jí)醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題[1]，依據(jù)抗菌藥物使用相關(guān)規(guī)定[2-4]，結(jié)合該院I類切口預(yù)防用抗菌藥物存在的問(wèn)題，通過(guò)技術(shù)與行政干預(yù)整合，目前逐步趨于規(guī)范。為綜合評(píng)價(jià)該院干預(yù)措施的可行性和有效性，該研究2011年1—6月對(duì)干預(yù)前后抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的289例I類切口手術(shù)患者為非干預(yù)組，選取2012年1—6月283例，2013年1—6月281例、2014年1—6月285例I類切口手術(shù)患者為干預(yù)組1、干預(yù)組2、干預(yù)組3。所抽取病例均為預(yù)防用藥。將所抽取的病例逐項(xiàng)填寫(xiě)《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用評(píng)價(jià)表》，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 培訓(xùn)與宣教 該院藥學(xué)人員定期安排抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)抗菌藥物的預(yù)防和治療使用原則進(jìn)行宣傳，向臨床介紹了圍手術(shù)期合理用藥的概念和注意事項(xiàng)。每季度由臨床藥學(xué)室人員編寫(xiě)《藥訊》，涵蓋當(dāng)前藥界的最新信息，該院各科抗菌藥物的使用情況和存在問(wèn)題。該院臨床藥學(xué)人員還定期參與查房，在臨床科室進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)宣教，將抗菌藥物不合理使用情況反饋給醫(yī)生，與醫(yī)務(wù)人員共同規(guī)范我院抗菌藥物的預(yù)防使用。

1.2.2 制定相關(guān)制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和2011年的《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》精神，該院制定了抗菌藥物分級(jí)管理制度與使用權(quán)限管理制度；抗菌藥物處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)制度；制定抗菌藥物臨床應(yīng)用考核及獎(jiǎng)懲制度；成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組等。

1.2.3 評(píng)價(jià)與反饋 每月由臨床藥師抽取I類切口病例40～50例，填寫(xiě)《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用評(píng)價(jià)表》，為專業(yè)技術(shù)干預(yù)的主要部分。

1.2.4 強(qiáng)化行政監(jiān)督管理 臨床藥師參與外科的查房，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的管理，重點(diǎn)是對(duì)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)。2012—2013年為干預(yù)初期，針對(duì)抗菌藥物預(yù)防使用不合理情況，臨床藥師與醫(yī)師進(jìn)行溝通，主要從合理用藥相關(guān)知識(shí)方面進(jìn)行技術(shù)干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)法規(guī)的宣傳和解讀。2014年為干預(yù)成熟期，對(duì)預(yù)防使用抗菌藥物不合理的醫(yī)療行為進(jìn)行責(zé)任落實(shí)和懲罰；對(duì)合理應(yīng)用者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文中關(guān)于I類切口預(yù)防用藥的相關(guān)管理規(guī)定，我院抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有：①預(yù)防用藥使用率；②抗菌藥物使用例次和構(gòu)成比；③用藥情況合理率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用Excel2007軟件對(duì)收集的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總；采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。

結(jié)果表明，通過(guò)干預(yù)，該院I類切口預(yù)防用藥具體情況得到改善，預(yù)防用藥的用藥指征、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、使用劑量與用法、術(shù)中追加情況、預(yù)防用藥療程等各項(xiàng)指標(biāo)的合理率都有所提高。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥使用率

I類切口手術(shù)一般無(wú)需使用抗菌藥物，具有高危因素的可預(yù)防用藥。通過(guò)該院臨床藥師的干預(yù)，I類切口術(shù)后抗菌藥物使用率有所降低，從非干預(yù)組的99.3%到干預(yù)后的79.5%（干預(yù)組1）、69.4%（干預(yù)組2）、56.5%（干預(yù)組3）。由于內(nèi)固定術(shù)具有異物植入，有預(yù)防用藥指征，該院I類切口中骨科切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)所占比例較大，使得該院I類切口預(yù)防用藥使用率相對(duì)較高。

3.2 預(yù)防用藥選藥情況

I類切口預(yù)防術(shù)后感染主要針對(duì)金黃色葡萄球菌等陽(yáng)性菌選藥，宜以第一代頭孢菌素為主[5]。該院干預(yù)前一代頭孢使用率為22.6%，干預(yù)后分別為43.1%（干預(yù)組1）、55.4%（干預(yù)組2）、65.8%（干預(yù)組3）。由此可見(jiàn)，臨床藥師的干預(yù)促進(jìn)了I類切口預(yù)防用藥的選藥規(guī)范性。

3.3 給藥時(shí)機(jī)和用藥療程

一般來(lái)說(shuō)，I類切口需要在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，主要目的在于使手術(shù)切口暴露時(shí)患者體內(nèi)局部組織中藥物濃度已經(jīng)能夠殺滅入侵的細(xì)菌，否則無(wú)論是術(shù)前過(guò)早還是術(shù)后給藥均無(wú)法達(dá)到預(yù)防的目的。該調(diào)查中，非干預(yù)組給藥時(shí)機(jī)合理率為32.8%，通過(guò)干預(yù)，99.7%醫(yī)生在術(shù)前下醫(yī)囑時(shí)，擬定給藥時(shí)間為“術(shù)前30分鐘”，但實(shí)際情況卻不如人意。統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，干預(yù)組給藥時(shí)機(jī)合理率分別為55.1%（干預(yù)組1）、69.2%（干預(yù)組2）、76.4%（干預(yù)組3）。分析原因，該院給藥時(shí)機(jī)不合理主要是護(hù)士未按醫(yī)囑執(zhí)行。各醫(yī)院術(shù)前給藥執(zhí)行者不同，有為麻醉師、手術(shù)室護(hù)士或科室護(hù)士。該院目前是科室護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，與手術(shù)室的溝通和協(xié)調(diào)存在一定的問(wèn)題，該問(wèn)題通過(guò)進(jìn)一步行政干預(yù)確定合適的術(shù)前給藥的執(zhí)行者。關(guān)于I類切口預(yù)防用藥療程，該院干預(yù)前預(yù)防用藥療程合理率為22.0%（非干預(yù)組），干預(yù)組1，2，3預(yù)防用藥療程合理率分別為52.0%，75.9%，84.5%，由此表明干預(yù)有顯著的成效。

3.4 規(guī)定病種用藥情況分析

疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù)3種為規(guī)定病種，無(wú)用藥指征，非干預(yù)組預(yù)防用藥使用率分別為97.4%，96.0%，100%；干預(yù)組1，2的使用率逐步降低，干預(yù)組3未預(yù)防用藥。干預(yù)前后均未發(fā)生術(shù)后感染病例，證實(shí)了規(guī)定病種I類切口一般無(wú)需使用抗菌藥物的正確性。該院白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用使用率一直為100%，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[6-7]。關(guān)于該院白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥，有待進(jìn)一步探索與干預(yù)。

通過(guò)2012—2014年的綜合持續(xù)干預(yù)[8]，一代頭孢的選用率持續(xù)上升，預(yù)防用藥選藥合理率得到提高。預(yù)防用藥的用藥指征、給藥時(shí)機(jī)、使用劑量與用法、術(shù)中追加情況、預(yù)防用藥療程等各指標(biāo)的合理率都有所提高。雖然合理地預(yù)防用抗菌藥物能減少術(shù)后感染的幾率，但預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵在于術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、做好器具敷料的消毒滅菌、手術(shù)中預(yù)防微生物接觸切口等，而不能過(guò)分依賴預(yù)防使用抗菌藥物。該院I類切口預(yù)防用藥日趨規(guī)范，抗菌藥物使用率逐步減少，對(duì)減少和延緩細(xì)菌耐藥起到了積極的作用。同時(shí)，也降低了患者的用藥時(shí)間和費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)分析證明，臨床藥師通過(guò)技術(shù)干預(yù)聯(lián)合行政干預(yù)I類切口預(yù)防用藥的措施具有可行性和有效性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 肖永紅.我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，32（4）：94-96.

[2] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司.《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》釋義和抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)教材 [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[3] 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].2009.

[4] 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào). 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].2004.

[5] 張士勇，葉云，程軍，等.預(yù)防I類切口感染用藥的干預(yù)對(duì)比研究[J].淮海醫(yī)藥，2013，31（2）：95-96.

[6] 鄭玲利，蔣婷，辛競(jìng)，等.臨床藥師對(duì)白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的干預(yù)效果分析[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（12）：2154-2156.

[7] 黃國(guó)舜，趙春陽(yáng)，李永雄.減少白內(nèi)障術(shù)后全身預(yù)防用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（9）：24-25.

[8] 張萍，付辛芳.我院合理使用抗菌藥物的管理策略[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011（31）：27.

（收稿日期：2014-08-23）

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 培訓(xùn)與宣教 該院藥學(xué)人員定期安排抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)抗菌藥物的預(yù)防和治療使用原則進(jìn)行宣傳，向臨床介紹了圍手術(shù)期合理用藥的概念和注意事項(xiàng)。每季度由臨床藥學(xué)室人員編寫(xiě)《藥訊》，涵蓋當(dāng)前藥界的最新信息，該院各科抗菌藥物的使用情況和存在問(wèn)題。該院臨床藥學(xué)人員還定期參與查房，在臨床科室進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)宣教，將抗菌藥物不合理使用情況反饋給醫(yī)生，與醫(yī)務(wù)人員共同規(guī)范我院抗菌藥物的預(yù)防使用。

1.2.2 制定相關(guān)制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和2011年的《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》精神，該院制定了抗菌藥物分級(jí)管理制度與使用權(quán)限管理制度；抗菌藥物處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)制度；制定抗菌藥物臨床應(yīng)用考核及獎(jiǎng)懲制度；成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組等。

1.2.3 評(píng)價(jià)與反饋 每月由臨床藥師抽取I類切口病例40～50例，填寫(xiě)《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用評(píng)價(jià)表》，為專業(yè)技術(shù)干預(yù)的主要部分。

1.2.4 強(qiáng)化行政監(jiān)督管理 臨床藥師參與外科的查房，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的管理，重點(diǎn)是對(duì)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)。2012—2013年為干預(yù)初期，針對(duì)抗菌藥物預(yù)防使用不合理情況，臨床藥師與醫(yī)師進(jìn)行溝通，主要從合理用藥相關(guān)知識(shí)方面進(jìn)行技術(shù)干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)法規(guī)的宣傳和解讀。2014年為干預(yù)成熟期，對(duì)預(yù)防使用抗菌藥物不合理的醫(yī)療行為進(jìn)行責(zé)任落實(shí)和懲罰；對(duì)合理應(yīng)用者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文中關(guān)于I類切口預(yù)防用藥的相關(guān)管理規(guī)定，我院抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有：①預(yù)防用藥使用率；②抗菌藥物使用例次和構(gòu)成比；③用藥情況合理率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用Excel2007軟件對(duì)收集的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總；采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。

結(jié)果表明，通過(guò)干預(yù)，該院I類切口預(yù)防用藥具體情況得到改善，預(yù)防用藥的用藥指征、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、使用劑量與用法、術(shù)中追加情況、預(yù)防用藥療程等各項(xiàng)指標(biāo)的合理率都有所提高。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥使用率

I類切口手術(shù)一般無(wú)需使用抗菌藥物，具有高危因素的可預(yù)防用藥。通過(guò)該院臨床藥師的干預(yù)，I類切口術(shù)后抗菌藥物使用率有所降低，從非干預(yù)組的99.3%到干預(yù)后的79.5%（干預(yù)組1）、69.4%（干預(yù)組2）、56.5%（干預(yù)組3）。由于內(nèi)固定術(shù)具有異物植入，有預(yù)防用藥指征，該院I類切口中骨科切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)所占比例較大，使得該院I類切口預(yù)防用藥使用率相對(duì)較高。

3.2 預(yù)防用藥選藥情況

I類切口預(yù)防術(shù)后感染主要針對(duì)金黃色葡萄球菌等陽(yáng)性菌選藥，宜以第一代頭孢菌素為主[5]。該院干預(yù)前一代頭孢使用率為22.6%，干預(yù)后分別為43.1%（干預(yù)組1）、55.4%（干預(yù)組2）、65.8%（干預(yù)組3）。由此可見(jiàn)，臨床藥師的干預(yù)促進(jìn)了I類切口預(yù)防用藥的選藥規(guī)范性。

3.3 給藥時(shí)機(jī)和用藥療程

一般來(lái)說(shuō)，I類切口需要在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，主要目的在于使手術(shù)切口暴露時(shí)患者體內(nèi)局部組織中藥物濃度已經(jīng)能夠殺滅入侵的細(xì)菌，否則無(wú)論是術(shù)前過(guò)早還是術(shù)后給藥均無(wú)法達(dá)到預(yù)防的目的。該調(diào)查中，非干預(yù)組給藥時(shí)機(jī)合理率為32.8%，通過(guò)干預(yù)，99.7%醫(yī)生在術(shù)前下醫(yī)囑時(shí)，擬定給藥時(shí)間為“術(shù)前30分鐘”，但實(shí)際情況卻不如人意。統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，干預(yù)組給藥時(shí)機(jī)合理率分別為55.1%（干預(yù)組1）、69.2%（干預(yù)組2）、76.4%（干預(yù)組3）。分析原因，該院給藥時(shí)機(jī)不合理主要是護(hù)士未按醫(yī)囑執(zhí)行。各醫(yī)院術(shù)前給藥執(zhí)行者不同，有為麻醉師、手術(shù)室護(hù)士或科室護(hù)士。該院目前是科室護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，與手術(shù)室的溝通和協(xié)調(diào)存在一定的問(wèn)題，該問(wèn)題通過(guò)進(jìn)一步行政干預(yù)確定合適的術(shù)前給藥的執(zhí)行者。關(guān)于I類切口預(yù)防用藥療程，該院干預(yù)前預(yù)防用藥療程合理率為22.0%（非干預(yù)組），干預(yù)組1，2，3預(yù)防用藥療程合理率分別為52.0%，75.9%，84.5%，由此表明干預(yù)有顯著的成效。

3.4 規(guī)定病種用藥情況分析

疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù)3種為規(guī)定病種，無(wú)用藥指征，非干預(yù)組預(yù)防用藥使用率分別為97.4%，96.0%，100%；干預(yù)組1，2的使用率逐步降低，干預(yù)組3未預(yù)防用藥。干預(yù)前后均未發(fā)生術(shù)后感染病例，證實(shí)了規(guī)定病種I類切口一般無(wú)需使用抗菌藥物的正確性。該院白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用使用率一直為100%，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[6-7]。關(guān)于該院白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥，有待進(jìn)一步探索與干預(yù)。

通過(guò)2012—2014年的綜合持續(xù)干預(yù)[8]，一代頭孢的選用率持續(xù)上升，預(yù)防用藥選藥合理率得到提高。預(yù)防用藥的用藥指征、給藥時(shí)機(jī)、使用劑量與用法、術(shù)中追加情況、預(yù)防用藥療程等各指標(biāo)的合理率都有所提高。雖然合理地預(yù)防用抗菌藥物能減少術(shù)后感染的幾率，但預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵在于術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、做好器具敷料的消毒滅菌、手術(shù)中預(yù)防微生物接觸切口等，而不能過(guò)分依賴預(yù)防使用抗菌藥物。該院I類切口預(yù)防用藥日趨規(guī)范，抗菌藥物使用率逐步減少，對(duì)減少和延緩細(xì)菌耐藥起到了積極的作用。同時(shí)，也降低了患者的用藥時(shí)間和費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)分析證明，臨床藥師通過(guò)技術(shù)干預(yù)聯(lián)合行政干預(yù)I類切口預(yù)防用藥的措施具有可行性和有效性。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 肖永紅.我國(guó)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J].中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2011，32（4）：94-96.

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[3] 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào).衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知[S].2009.

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[6] 鄭玲利，蔣婷，辛競(jìng)，等.臨床藥師對(duì)白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的干預(yù)效果分析[J].安徽醫(yī)藥，2013，17（12）：2154-2156.

[7] 黃國(guó)舜，趙春陽(yáng)，李永雄.減少白內(nèi)障術(shù)后全身預(yù)防用抗菌藥物的調(diào)查分析[J].中外醫(yī)療，2013，32（9）：24-25.

[8] 張萍，付辛芳.我院合理使用抗菌藥物的管理策略[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011（31）：27.

（收稿日期：2014-08-23）

1.2 干預(yù)措施

1.2.1 培訓(xùn)與宣教 該院藥學(xué)人員定期安排抗菌藥物合理應(yīng)用的知識(shí)培訓(xùn)，對(duì)抗菌藥物的預(yù)防和治療使用原則進(jìn)行宣傳，向臨床介紹了圍手術(shù)期合理用藥的概念和注意事項(xiàng)。每季度由臨床藥學(xué)室人員編寫(xiě)《藥訊》，涵蓋當(dāng)前藥界的最新信息，該院各科抗菌藥物的使用情況和存在問(wèn)題。該院臨床藥學(xué)人員還定期參與查房，在臨床科室進(jìn)行抗菌藥物知識(shí)宣教，將抗菌藥物不合理使用情況反饋給醫(yī)生，與醫(yī)務(wù)人員共同規(guī)范我院抗菌藥物的預(yù)防使用。

1.2.2 制定相關(guān)制度 根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和2011年的《關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》精神，該院制定了抗菌藥物分級(jí)管理制度與使用權(quán)限管理制度；抗菌藥物處方（醫(yī)囑）點(diǎn)評(píng)制度；制定抗菌藥物臨床應(yīng)用考核及獎(jiǎng)懲制度；成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組等。

1.2.3 評(píng)價(jià)與反饋 每月由臨床藥師抽取I類切口病例40～50例，填寫(xiě)《圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用評(píng)價(jià)表》，為專業(yè)技術(shù)干預(yù)的主要部分。

1.2.4 強(qiáng)化行政監(jiān)督管理 臨床藥師參與外科的查房，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的管理，重點(diǎn)是對(duì)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物進(jìn)行干預(yù)。2012—2013年為干預(yù)初期，針對(duì)抗菌藥物預(yù)防使用不合理情況，臨床藥師與醫(yī)師進(jìn)行溝通，主要從合理用藥相關(guān)知識(shí)方面進(jìn)行技術(shù)干預(yù)，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)法規(guī)的宣傳和解讀。2014年為干預(yù)成熟期，對(duì)預(yù)防使用抗菌藥物不合理的醫(yī)療行為進(jìn)行責(zé)任落實(shí)和懲罰；對(duì)合理應(yīng)用者進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)文中關(guān)于I類切口預(yù)防用藥的相關(guān)管理規(guī)定，我院抗菌藥物評(píng)價(jià)指標(biāo)主要有：①預(yù)防用藥使用率；②抗菌藥物使用例次和構(gòu)成比；③用藥情況合理率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

利用Excel2007軟件對(duì)收集的各項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總；采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)該次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。

結(jié)果表明，通過(guò)干預(yù)，該院I類切口預(yù)防用藥具體情況得到改善，預(yù)防用藥的用藥指征、藥物選擇、給藥時(shí)機(jī)、使用劑量與用法、術(shù)中追加情況、預(yù)防用藥療程等各項(xiàng)指標(biāo)的合理率都有所提高。

3 討論

3.1 預(yù)防用藥使用率

I類切口手術(shù)一般無(wú)需使用抗菌藥物，具有高危因素的可預(yù)防用藥。通過(guò)該院臨床藥師的干預(yù)，I類切口術(shù)后抗菌藥物使用率有所降低，從非干預(yù)組的99.3%到干預(yù)后的79.5%（干預(yù)組1）、69.4%（干預(yù)組2）、56.5%（干預(yù)組3）。由于內(nèi)固定術(shù)具有異物植入，有預(yù)防用藥指征，該院I類切口中骨科切開(kāi)內(nèi)固定術(shù)所占比例較大，使得該院I類切口預(yù)防用藥使用率相對(duì)較高。

3.2 預(yù)防用藥選藥情況

I類切口預(yù)防術(shù)后感染主要針對(duì)金黃色葡萄球菌等陽(yáng)性菌選藥，宜以第一代頭孢菌素為主[5]。該院干預(yù)前一代頭孢使用率為22.6%，干預(yù)后分別為43.1%（干預(yù)組1）、55.4%（干預(yù)組2）、65.8%（干預(yù)組3）。由此可見(jiàn)，臨床藥師的干預(yù)促進(jìn)了I類切口預(yù)防用藥的選藥規(guī)范性。

3.3 給藥時(shí)機(jī)和用藥療程

一般來(lái)說(shuō)，I類切口需要在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，主要目的在于使手術(shù)切口暴露時(shí)患者體內(nèi)局部組織中藥物濃度已經(jīng)能夠殺滅入侵的細(xì)菌，否則無(wú)論是術(shù)前過(guò)早還是術(shù)后給藥均無(wú)法達(dá)到預(yù)防的目的。該調(diào)查中，非干預(yù)組給藥時(shí)機(jī)合理率為32.8%，通過(guò)干預(yù)，99.7%醫(yī)生在術(shù)前下醫(yī)囑時(shí)，擬定給藥時(shí)間為“術(shù)前30分鐘”，但實(shí)際情況卻不如人意。統(tǒng)計(jì)可見(jiàn)，干預(yù)組給藥時(shí)機(jī)合理率分別為55.1%（干預(yù)組1）、69.2%（干預(yù)組2）、76.4%（干預(yù)組3）。分析原因，該院給藥時(shí)機(jī)不合理主要是護(hù)士未按醫(yī)囑執(zhí)行。各醫(yī)院術(shù)前給藥執(zhí)行者不同，有為麻醉師、手術(shù)室護(hù)士或科室護(hù)士。該院目前是科室護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，與手術(shù)室的溝通和協(xié)調(diào)存在一定的問(wèn)題，該問(wèn)題通過(guò)進(jìn)一步行政干預(yù)確定合適的術(shù)前給藥的執(zhí)行者。關(guān)于I類切口預(yù)防用藥療程，該院干預(yù)前預(yù)防用藥療程合理率為22.0%（非干預(yù)組），干預(yù)組1，2，3預(yù)防用藥療程合理率分別為52.0%，75.9%，84.5%，由此表明干預(yù)有顯著的成效。

3.4 規(guī)定病種用藥情況分析

疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺手術(shù)和乳腺手術(shù)3種為規(guī)定病種，無(wú)用藥指征，非干預(yù)組預(yù)防用藥使用率分別為97.4%，96.0%，100%；干預(yù)組1，2的使用率逐步降低，干預(yù)組3未預(yù)防用藥。干預(yù)前后均未發(fā)生術(shù)后感染病例，證實(shí)了規(guī)定病種I類切口一般無(wú)需使用抗菌藥物的正確性。該院白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用使用率一直為100%，與文獻(xiàn)報(bào)道不一致[6-7]。關(guān)于該院白內(nèi)障手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥，有待進(jìn)一步探索與干預(yù)。

通過(guò)2012—2014年的綜合持續(xù)干預(yù)[8]，一代頭孢的選用率持續(xù)上升，預(yù)防用藥選藥合理率得到提高。預(yù)防用藥的用藥指征、給藥時(shí)機(jī)、使用劑量與用法、術(shù)中追加情況、預(yù)防用藥療程等各指標(biāo)的合理率都有所提高。雖然合理地預(yù)防用抗菌藥物能減少術(shù)后感染的幾率，但預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵在于術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作、做好器具敷料的消毒滅菌、手術(shù)中預(yù)防微生物接觸切口等，而不能過(guò)分依賴預(yù)防使用抗菌藥物。該院I類切口預(yù)防用藥日趨規(guī)范，抗菌藥物使用率逐步減少，對(duì)減少和延緩細(xì)菌耐藥起到了積極的作用。同時(shí)，也降低了患者的用藥時(shí)間和費(fèi)用。統(tǒng)計(jì)分析證明，臨床藥師通過(guò)技術(shù)干預(yù)聯(lián)合行政干預(yù)I類切口預(yù)防用藥的措施具有可行性和有效性。

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（收稿日期：2014-08-23）