何友生,遲寬榮

1.綏江縣人民醫(yī)院內(nèi)一科,云南綏江 657700;2.昆明市第二人民醫(yī)院,云南昆明 650204

糖尿病患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療

何友生1,遲寬榮2

1.綏江縣人民醫(yī)院內(nèi)一科,云南綏江 657700;2.昆明市第二人民醫(yī)院,云南昆明 650204

糖尿病已成為常見病和多發(fā)病,且全球糖尿病的整體發(fā)病情況仍處于快速上升中。中國糖尿病患者人數(shù)居于全球首位,近年來我國糖尿病患病率急劇增加,糖尿病的防治工作任重道遠。該文就糖尿病患者的醫(yī)學營養(yǎng)治療進行概述。目的是讓廣大糖尿病患者及其家人對糖尿病能有一個正確的認識,并在結(jié)合自身病理需要的情況下能做到合理調(diào)節(jié)膳食營養(yǎng)。

醫(yī)學營養(yǎng)治療；糖尿??；血糖；膳食模式

1 流行病學與診斷

糖尿病(diabetes mellitus)是一組因胰島素絕對或相對分泌不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征,其中一高血糖為主要標志。2013年,IDF發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示,全球約有3.82億糖尿病患者,且未來25年患病人數(shù)將超過5.92億。其中有80%的糖尿病患者生活在中低收入國家,而我國糖尿病患者人數(shù)居于全球首位。1980年,我國全人群糖尿病的患病率為0.67%；2007—2008年,中華醫(yī)學會在全國14個省市開展的20歲以上人群糖尿病的流行病學調(diào)查顯示,糖尿病患病率為9.7%。2010年,在全國范圍內(nèi)采用ADA診斷標準進行的流行病學調(diào)查顯示,18歲以上成人中糖尿患病率為11.6%。由上述調(diào)查可見,近年來我國糖尿病患病率急劇增加。糖尿病的診斷標準[1],見表1。

2 糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療

醫(yī)學營養(yǎng)治療(Medical Nutrition Therapy,MNT)是臨床上對特定疾病的營養(yǎng)障礙給予的特定營養(yǎng)干預措施。包括對病人進行個體化的營養(yǎng)評估、制定與之相適應的營養(yǎng)干預計劃并在一定時期內(nèi)實施并監(jiān)測。糖尿病作為一種慢性代謝性疾病,在疾病發(fā)生、發(fā)展、預防和治療的過程中都與膳食營養(yǎng)有密切的關(guān)系。

表1 糖尿病診斷標準(靜脈血漿糖值)

3 醫(yī)學營養(yǎng)治療的目標

糖尿病MNT的目標是在保證成年患者正常生活和兒童青少年患者正常生長發(fā)育的基礎上,提高患者的生活質(zhì)量,具體目標如下：①糾正代謝紊亂。通過均衡營養(yǎng),注重合理膳食,控制血糖、血脂,保證優(yōu)質(zhì)蛋白和必需營養(yǎng)素的攝入。②減輕胰島β細胞負荷。糖尿病患者均存在不同程度的胰島功能障礙,合理膳食可以減少胰島β細胞負荷,有助于恢復β細胞的部分功能。③防治并發(fā)癥。個體化MNT可提供適當、充足的營養(yǎng)素,有利于減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。④提高患者的生活質(zhì)量,改善患者的健康水平。⑤對于兒童青少年、妊娠期或哺乳期婦女和老年患者,醫(yī)生應滿足其在特定時期的營養(yǎng)需要。⑥對于不能正常進食的高血糖(包括應激性高血糖),為了滿足患者代謝需要,醫(yī)生應通過合理的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療,改善臨床情況。

4 醫(yī)學營養(yǎng)治療的重要價值

糖尿病通過系統(tǒng)化的綜合管理和多種治療手段相結(jié)合能較好的達到治療目標, 包括藥物治療、運動療法、健康教育、自我監(jiān)測血糖和貫穿始終的MNT。研究提示MNT對預防和治療糖尿病, 減少心血管危險因素, 從而可能阻止和延緩并發(fā)癥有重要意義,見表2[2]。

5 醫(yī)學營養(yǎng)治療的適用人群

5.1 肥胖及代謝綜合征人群

研究表明,MNT可以在短期內(nèi)適度減輕體重,長期維持體重減輕的效果, 平穩(wěn)血糖,調(diào)節(jié)代謝紊亂,改善健康情況。同時MNT還有助于患者養(yǎng)成良好的飲食習慣和生活方式。

5.2 糖尿病前期人群

糖尿病前期包括糖耐量異常(IGT)和空腹血糖受損(IFG)。研究發(fā)現(xiàn):MNT能降低IGT和IFG的糖尿病發(fā)病率。

5.3 糖尿病患者

①1 型糖尿病: 研究證明, 通過3到6個月 MNT 的人群和僅用胰島素治療的人群相比,患者HbA1c 水平明顯下降,生活質(zhì)量顯著改善。②2 型糖尿病:MNT作為2型糖尿病的基礎管理手段, 有助于患者維持合理體重, 改善血糖水平, 并可以降低心血管病危險因素,從而預防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 醫(yī)學營養(yǎng)治療用于糖尿病預防

5.4 妊娠期糖尿病

研究證明,MNT有助于穩(wěn)定孕婦的血糖和血壓, 降低妊娠糖尿病患者的先兆子癇風險, 降低妊娠期住院率和新生兒死亡率。

5.5 圍術(shù)期血糖管理

在外傷或大手術(shù)后, 即便沒有基礎糖尿病的患者也可能出現(xiàn)血糖異常。糖尿病患者在圍術(shù)期更易代謝紊亂,加重原有疾病,增加術(shù)后感染風險,延長住院時間,增加死亡率。MNT有助于圍手術(shù)期患者血糖的管理,穩(wěn)定血糖, 減少胰島素的使用,改善手術(shù)患者預后[5]。

6 醫(yī)學營養(yǎng)治療的方法

6.1 原則

首先評估患者營養(yǎng)情況, 設定合理治療目標, 結(jié)合患者的生活、飲食習慣,在醫(yī)師和營養(yǎng)師的指導下接受個體化的營養(yǎng)治療。根據(jù)AACE/ADA 糖尿病管理的營養(yǎng)指南對MNT營養(yǎng)素推薦:低能量飲食: 每天減少攝入能量250～1 000 kcal。目標: 超重/肥胖患者體重減輕5%～10%,3級肥胖患者體重減輕15%。碳水化合物:供能比45%～65%, 低能量飲食中每日碳水化合物總量>130 g/d；蛋白質(zhì):每日供能比15%～20%；膳食脂肪:每日供能比<30%；飽和脂肪酸: 每日供能比<7%；膽固醇: <200 mg/d；膳食纖維:25～50 g/d；反式脂肪酸:盡量避免攝入[4]。

6.2 方法

6.2.1 總熱量控制是核心 能量的攝入與消耗達到平衡,對理想體重的保持起著重要的作用。成年糖尿病患者中>75%超重,超過一半的患者肥胖。因此,超重和肥胖患者,需要控制總熱量的攝入,增加消耗,使總熱量消耗大于攝入,從而使體重下降。LookAHEAD 研究發(fā)現(xiàn),減輕體重對早期肥胖糖尿病患者受益巨大,其中一小部分患者的病情可以得到部分或完全緩解。1998年ADA營養(yǎng)指南推薦適度的限制熱量,在每日膳食基礎上減少250～500 kcal,并配合低脂平衡膳食和增加體力活動,可改善患者胰島素敏感性,減輕胰島素抵抗,改善血糖和血脂水平。控制總熱量時應保證平衡膳食,除三大營養(yǎng)素外,還應保證各種微量營養(yǎng)素的攝入滿足中國營養(yǎng)學會推薦的膳食營養(yǎng)素推薦指南。

6.2.2 碳水化合物控制是關(guān)鍵 碳水化合物的數(shù)量和種類會對血糖影響很大,其中攝入總量是影響餐后血糖的首要因素。降低膳食中碳水化合物比例有利于改善血糖控制和增加胰島素敏感性。但不推薦糖尿病患者每日碳水化合物攝入量低于130 g,或低于總熱量的45%,因富含碳水化合物的天然食物同時還含有豐富的膳食纖維和維生素。在碳水化合物控制方面有2個重要的參數(shù),是血糖負荷和血糖指數(shù)。血糖負荷反映的是食物攝入量對血糖的影響,有助于糖尿病患者控制食物攝入量。血糖指數(shù)反映不同食物升血糖的能力,有助于糖尿病患者選擇食物種類。水果和蔬菜的熱量密度低,膳食纖維含量高,有利于減少進食量,降低混合膳食的血糖負荷和血糖指數(shù)。在臨床營養(yǎng)工作實踐中常用的“3-2-1”蔬菜模式,用于糖尿病患者的血糖管理,簡單、方便、實用,可操作性強?！?-2-1”蔬菜模式有2種解讀,可理解為每天“3 2 1”和每餐“3 2 1”。每天“3 2 1”是指全天蔬菜攝入可按照綠葉蔬菜300 g、其他類別200 g、菌藻類100 g；每餐“3 2 1”是指中餐或晚餐可按照綠葉蔬菜150 g、其他類別100 g、菌藻類50 g。

表3 常見膳食模式

6.2.3 進食方式影響血糖控制

進食方式也是糖尿病營養(yǎng)治療的一部分內(nèi)容。進餐次數(shù)和時間的選擇應該結(jié)合患者的生活方式、活動強度和藥物治療情況來選擇。長期規(guī)律的進餐模式和運動方式對糖尿病患者的血糖管理是很重要的。定時定量進餐,相對固定每餐碳水化合物攝入量,有利于口服降糖藥和胰島素注射治療患者血糖的控制,降低高血糖風險,并預防低血糖的發(fā)生。先攝入蔬菜可明顯減少2型糖尿病患者餐后30 min和60 min血糖水平,平穩(wěn)餐后血糖,減少低血糖和高血糖的發(fā)生,減輕血糖波動,降低 HbA1c水平,從而有助于血糖的長期控制。與此相似,進主食之前攝入蛋白質(zhì)和脂肪能調(diào)節(jié)GLP-1的分泌,延遲胃排空,降低血糖波動。進食速度與進食量明顯相關(guān),和狼吞虎咽比較,細嚼慢咽減慢進食速度能增加餐后胃腸道分泌激素GLP-1及PYY,使人盡早達到滿足感及飽腹感,降低食欲、減少食物和能量攝入?？傊?糖尿病患者的基本營養(yǎng)需求與普通人群相似,包括充足的優(yōu)質(zhì)蛋白和其他必需營養(yǎng)素如礦物質(zhì)、維生素和必需脂肪酸等。同時,為了血糖的控制,降低血糖和減少血糖波動,糖尿病患者在飲食結(jié)構(gòu)、進餐方式及能量攝入等方面和普通人群相比有特殊的要求[5]。

6.2.4 常見糖尿病膳食模式

研究證明,多種膳食模式對糖尿病管理有益,包括地中海膳食、高血壓膳食和以植物性食物為基礎的低脂低碳水化合物膳食模式等。地中海膳食模式可能有助改善糖尿病患者心血管危險因素(血壓、膽固醇、甘油三酯),采用地中海膳食者,血糖、血壓和血脂能同時得到改善。但因為這些研究大部分是在地中海地區(qū)開展的,所以這一結(jié)果是否可推廣到其他地區(qū)及該膳食模式在其他地區(qū)能否有類似依從性還有待驗證。常見膳食模式[6],見表3。

7 結(jié)語

目前,糖尿病流行趨勢日漸嚴峻,因此糖尿病的防治工作顯得尤為重要。MNT是貫穿疾病全程的一種基礎治療,有利于減輕體重,改善高血糖、脂代謝紊亂、高血壓,減少降糖藥物的用量。從而降低糖尿病的發(fā)病率及糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,提高糖尿病患者生存質(zhì)量、進一步改善糖尿病患者的整體健康水平。對于肥胖、代謝綜合征、糖尿病前期和糖尿病患者、妊娠期高血糖及外科圍術(shù)期患者血糖管理,MNT 以其廣泛的適用度、較好的安全性、良好的療效、改善患者預后, 全面降低醫(yī)療費用的特點, 使其成為糖尿病治療和管理極其重要的組成部分。

[1] American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes-2010[J]. Diabetes Care,2010,33(3):692.

[2] Iff S, Leuenberger M, R?sch S. Meeting the nutritional requirements of hospitalized patients: an interdisciplinary approach to hospital catering[J]. Clin Nutr,2008.

[3] Joint FAO/WHO Expert Consultation on Fats and Fatty Acids in Human Nutrition (10 - 14 November 2008, WHO, Geneva).

[4] 蔡美琴,沈秀華,王少墨.糖尿病患者的營養(yǎng)狀況及影響血糖控制的非藥物因素分析[C]//達能營養(yǎng)中心患者營養(yǎng)中心第五屆學術(shù)會議論文.上海:達能營養(yǎng)中心,2002.

[5] 葛可佑. 中國營養(yǎng)科學全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

[6] 中華醫(yī)學會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分會. 腸外腸內(nèi)營養(yǎng)指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2009.

Medical Nutrition Therapy for Diabetes

HE You sheng1,CHI Kuanrong2
1. First Department of Internal Medicine, the People’s Hospital of Suijiang City, Suijiang Yunnan Province, 657700 China;2. The Second People’s Hospital of Kunming City, Kunming City, Yunnan Province, 650204 China

Diabetes has become a common and frequently occurring disease. The prevalence of diabetes in the world is rising rapidly. The prevalence of diabetes in China increases sharply recently, and the number of diabetic patients in China ranks first in the world, so the treatment and prevention of diabetes is a long-term and arduous task. This paper outlines the medical nutrition therapy for diabetes in order to make diabetic patients and their families properly understand the disease, and reasonably regulate the dietary nutrition based on their own pathology need.

Medical nutrition therapy;Diabetes; Blood sugar; Dietary pattern

R587

A

1672-4062(2015)06(b)-0036-03

2015-03-20)

何友生(1973.8-),男,云南綏江人,大專,主治醫(yī)師,主要從事內(nèi)分泌及代謝性疾病的診治工作。

遲寬榮(1984.8-),男,云南昭通人,本科,住院醫(yī)師,主要從事老年病和內(nèi)分泌及代謝性疾病的診治工作。