曹金如，陳壽云，吳麗丹，卓華欽，蒲育棟，楊嘉興，袁博華，鄧瑞蓮

(東莞市第三人民醫(yī)院輸血科中心實驗室，廣東東莞523320)

腎性貧血(renal anemia，RA)與促紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)的調(diào)節(jié)有密切關(guān)系，RA是患者體內(nèi)分泌的EPO相對或絕對減少所致。EPO通過與 EPO受體(erythropoietin receptor，EPOR)結(jié)合促進紅細胞的存活、增殖和分化，EPOR異常必將導(dǎo)致貧血的產(chǎn)生。近年來，有研究表明貧血患者的骨髓以及相關(guān)細胞上的EPOR表達異常[1]。本研究從RA患者外周血中直接檢測可溶性EPOR(soluble EPOR，sEPOR)濃度的變化，從而探討sEPOR在RA中的臨床意義。

材料和方法

一、一般資料

選擇2012年10月至2013年5月于東莞市第三人民醫(yī)院腎病消化科住院的RA患者136例作為RA組，均為透析患者。以同期體檢中心接受體檢的100名健康者作為對照組。RA患者按貧血程度分為重度貧血組〔血紅蛋白(hemoglobin，Hb)＜60 g/L〕及輕中度貧血組(Hb 60～120 g/L)。透析患者完成一次EPO治療療程1周后抽取外周血。所有病例均排除消化道出血及發(fā)熱等干擾因素。(皮下注射外源性EPO的半衰期為12～36 h，一般皮下注射EPO后1周復(fù)查Hb，參與此次研究的患者同時采取血樣。)

二、方法

所有研究對象均空腹抽取外周靜脈血，分別采用SySmex XT-2000i全自動血液分析儀(日本Sysmex公司)檢測 Hb，酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)檢測EPO、EPO/sEPOR復(fù)合物(廣州凱升生物科技有限公司提供相應(yīng)試劑盒)，羅氏E170電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及其配套試劑檢測外周血甲狀旁腺素(parathyroid hormone，PTH)，Olympus AU2700 全自動生化分析儀苦味酸法檢測血清肌酐(creatinine，Cr)[協(xié)和梅迪克斯醫(yī)療器械(上海)有限公司提供相應(yīng)試劑盒]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、各組研究對象sEPOR、EPO/sEPOR復(fù)合物、PTH和Cr水平的比較

RA輕中度貧血組和重度貧血組患者sEPOR、EPO/sEPOR復(fù)合物、PTH、Cr水平與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，RA輕中度貧血組患者sEPOR、EPO/sEPOR復(fù)合物濃度與重度貧血組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 各組研究對象sEPOR、EPO/sEPOR復(fù)合物、PTH和Cr水平的比較 (±s)

表1 各組研究對象sEPOR、EPO/sEPOR復(fù)合物、PTH和Cr水平的比較 (±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.05;RA重度貧血組比較，#P ＜0.05

組別 例數(shù) Hb(g/L) sEPOR(ng/mL)EPO/sEPOR復(fù)合物(ng/mL) PTH(pg/mL) Cr(μmol/L)RA 組輕中度貧血組 100 91.32 ±13.14*# 7.61 ±1.89*# 1.87 ±0.31*# 459.25 ±151.38* 663.49 ±25.39*重度貧血組 36 45.83 ±11.19* 30.10 ±8.31* 23.72 ±5.18* 545.72 ±213.21* 925.12 ±19.36*對照組 100 125.25 ±12.31 1.45 ±0.32 0 47.59 ±13.88 80.02 ±23.45

二、RA輕中度貧血組內(nèi)和重度貧血組內(nèi)sEPOR 與 Hb、PTH、Cr的相關(guān)性

在RA輕中度貧血組內(nèi)sEPOR與Hb的相關(guān)性不明顯(r=0.135，P ＜0.05)，與 PTH、Cr無相關(guān)性。在RA重度貧血組內(nèi)sEPOR與Hb呈負相關(guān)(r= －0.650，P ＜0.05)，與 PTH、Cr的相關(guān)性不明顯。

討 論

RA是慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)并發(fā)癥之一，直接影響CRF患者的生存質(zhì)量和存活率。關(guān)于貧血機制目前尚無定論，一般認為RA是多種因素形成的[2]，EPO不足是導(dǎo)致貧血的主要原因，即EPO缺乏學(xué)說。但也有不少學(xué)者認為是血液中存在紅系造血特異的抑制因子所致，即抑制因子學(xué)說。晚期的CRF患者PTH異常增高，高水平的PTH能直接抑制紅系和粒系集落形成單位的形成以及促進破骨細胞活性，骨鹽溶解，乃至骨髓纖維化從而加重貧血[3]。有研究表明通過降低高濃度PTH確實能緩解EPO治療產(chǎn)生的抵抗癥狀，但是機制仍然有待研究，而從EPOR著手的研究已經(jīng)成為目前RA機制研究的另一熱點。

近年有文獻報道，RA發(fā)生和發(fā)展與EPOR的結(jié)構(gòu)、功能、細胞內(nèi)信號的傳導(dǎo)以及EPOR的類型有關(guān)[4-5]。EPOR從功能上可以分為膜型受體和sEPOR，目前主要集中在膜型受體的研究，已證實膜型受體參與了紅細胞的增殖、分化，也是臨床上EPO治療RA的理論依據(jù)[6-8]。

sEPOR屬于非膜性EPOR，為紅細胞前體細胞等分泌的一種可溶性糖蛋白，相對分子質(zhì)量為27 000 ～34 000，KHANKIN 等[9]證實了 sEPOR 結(jié)構(gòu)具有膜型EPOR相同的胞外部分，可推測sEPOR和EPO的結(jié)合必然影響EPO與膜型EPOR的功能，2種受體同時存在時應(yīng)具有競爭拮抗作用。而國外學(xué)者通過小鼠實驗、體外細胞培養(yǎng)實驗也證實sEPOR可能抑制EPO的信號傳導(dǎo)[10]。

本研究通過對136例RA患者的sEPOR檢測發(fā)現(xiàn)，RA患者外周血中存在高于正常人的sEPOR水平，并且RA重度貧血患者的sEPOR含量高于輕中度貧血患者，但RA輕中度貧血患者的sEPOR和Hb相關(guān)性并不明顯，而重度貧血患者中sEPOR和Hb有好的負相關(guān)性。這可能與腎病的進程有關(guān)，缺氧是刺激EPO產(chǎn)生的重要因素[11]，同時也可導(dǎo)致EPOR的結(jié)合敏感性下降，從而機體代償性的EPOR濃度增高。另一方面，EPOR作為一種細胞因子，廣泛分布在內(nèi)皮細胞、心肌細胞和巨噬細胞等細胞表面，腎病的發(fā)展可能導(dǎo)致這些細胞EPOR的大量代償性表達和分泌[12]。同時，本研究檢出了EPO/sEPOR的復(fù)合體，證實了sEPOR可以在外周血循環(huán)中結(jié)合EPO，從而再次間接地驗證了國外學(xué)者通過小鼠實驗提出的sEPOR可能抑制EPO信號傳導(dǎo)的結(jié)論。外源性重組EPO替代治療是當(dāng)前糾正RA的主要手段。繼人類獲得重組人促紅細胞生成素(recombinant human erythropoletin，rHuEPO)后，1989年美國食品藥品管理局批準其應(yīng)用于臨床，2000年美國《腎臟病患者生存質(zhì)量指南》提出了RA患者的Hb治療目標(biāo)濃度和EPO的治療劑量[13]。雖然大量文獻報道證實了采用 rHuEPO替代治療療效確切，能有效糾正貧血，延緩病情進程，但替代療效因多種因素影響難以取得預(yù)期效果[14-15]，并且EPO的使用時間和劑量一直是爭議的問題[16]。同時長期替代治療也給患者帶來了心-腎-貧血的惡性循環(huán)[17]。

本研究不僅從RA患者外周血中檢出了高于健康人群的sEPOR，而且還檢出了EPO/sEPOR復(fù)合物，存在于外周血中的EPO/sEPOR復(fù)合物極有可能影響EPO與造血干細胞上EPOR的結(jié)合，降低造血干細胞的造血功能，從而間接地增大患者替代療法的EPO劑量，同時EPO/sEPOR復(fù)合物的存在也將進一步加重腎病的病情。通過此次研究結(jié)合臨床分析我們還得出，RA輕中度貧血患者的貧血程度與sEPOR相關(guān)性不明顯，但重度貧血患者的貧血程度與sEPOR含量呈好的負相關(guān)。對于長期接受EPO替代治療的RA重度貧血患者，建議臨床定期監(jiān)控患者的sEPOR濃度，調(diào)整EPO的治療劑量，從而減少因EPO治療而帶來的副作用。綜上所述，本研究結(jié)果對于進一步的RA機制研究和臨床治療具有重要意義。

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