施美芳，吳 炯，唐文佳，戴 謙，張春燕，宋斌斌，王蓓麗，郭 瑋，潘柏申

(1.上海市寶山區(qū)友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗科，上海201900;2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院檢驗科，上海200032)

慢性腎臟疾病(chronic kidney disease，CKD)是我國最為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一，2010年抽樣調(diào)查顯示，我國成人 CKD患病率接近10.8%[1]，已成為我國城市和鄉(xiāng)村人口死亡的重要原因之一。

尿白蛋白(albumin，Alb)及腎小球濾過率(glomerular filtration rate，GFR)是診斷CKD的重要指標(biāo)。腎臟疾病的病因、尿Alb和GFR是早期診斷及篩查腎臟疾病的重要組成部分。2002年，美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association，ADA)將Alb尿定義為24 h尿Alb排泄超過30～299 mg或30 ～299 mg/mg肌酐(creatinine，Cr)，或時段尿 Alb 排泄率為 20 ～199 mg/min[2]。GFR定義為單位時間內(nèi)兩腎生成濾液的量。GFR測定的金標(biāo)準(zhǔn)是通過菊粉濾過或放射性核素方式等直接測量。由于直接測量GFR的方法操作繁復(fù)，因此臨床實踐中多根據(jù)血清Cr水平，用公式評估GFR，即估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)。eGFR存在多種計算公式，不同的計算公式間產(chǎn)生的估算結(jié)果均不相同。目前應(yīng)用最廣泛的公式為慢性腎病流行病學(xué)協(xié)作組(Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration，CKD-EPI)方程和腎臟疾病膳食改良(modification of diet in renal disease，MDRD)方程。

以社區(qū)為范圍調(diào)查老年人群尿Alb及eGFR情況有助于了解CKD的人群發(fā)病情況和風(fēng)險。我們以上海市一社區(qū)老年人群為研究人群，觀察尿Alb及eGFR的分布情況，分析其相關(guān)危險因子，為腎臟疾病的診療提供流行病學(xué)數(shù)據(jù)。

材料和方法

一、材料

1.標(biāo)本來源 以上海市寶山區(qū)友誼社區(qū)為調(diào)查點，共有37個居委會，由友誼街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下設(shè)7個社區(qū)全科服務(wù)團隊進行健康服務(wù)管理，隨機抽取其中一個全科服務(wù)團隊管理的6個居委，調(diào)查60歲以上常住人口。符合條件人數(shù)為1 524名，實際接受調(diào)查的人數(shù)為1 154名。使用統(tǒng)一的流行病學(xué)調(diào)查表，由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進行詢問、填寫。調(diào)查內(nèi)容包括一般情況、飲食愛好、體育活動量、疾病史、遺傳疾病史等。測量身高、體重、腰圍、臀圍、血壓，計算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。

2.標(biāo)本收集 采集受訪者空腹(禁食12 h以上)靜脈血，2 700×g離心分離血清后檢測血清Cr、空腹葡萄糖，根據(jù)CKD-EPI方程計算eGFR。收集受訪者晨尿，400×g離心后檢測尿Alb和尿Cr。

2.試劑與儀器 血清Cr、葡萄糖及尿Cr檢測均采用OLYMPUS AU400生化分析儀及配套試劑、定標(biāo)品。尿Alb檢測采用Quikread特定蛋白免疫分析儀(芬蘭Orion公司)及配套試劑。

二、方法

1.社區(qū)老年人群Alb尿及eGFR情況調(diào)查 以尿 Alb/Cr比值(albumin/creatinine ratio，ACR)≥30 mg/mgCr[2]、eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)[3]為切點定義Alb尿及GFR受損，統(tǒng)計社區(qū)老年人群中尿Alb及GFR水平分布，了解不同年齡段患病率變化趨勢。

2.社區(qū)老年人群Alb尿及GFR受損相關(guān)因素分析 比較正常組(ACR＜30 mg/mgCr)、Alb尿組(ACR≥30 mg/mgCr)及GFR正常組[eGFR＞60 mL/(min·1.73 m2)]、GFR 受損組[eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)]相關(guān)因素，分析各自危險因素并計算風(fēng)險度。

3.不同eGFR計算公式差異的比較 分別以CKD-EPI方程、MDRD方程計算eGFR，以年齡及ACR水平進行分組，比較不同方程得到的eGFR對于社區(qū)老年人群CKD患病率的影響。MDRD方程:eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=175×[血清Cr(mg/dL)]－1.154×(年齡)－0.203[×0.742(女性)]。CKD-EPI方程:女性 eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=144×min(血清 Cr/0.7，1)0.329×max(血清Cr/0.7，1)－1.209×(0.993)年齡;男性 eGFR[mL/(min·1.73 m2)]=141×min(血清 Cr/0.9，1)0.411×max(血清 Cr/0.9，1)－1.209×(0.993)年齡;式中min取血清Cr/n和1的最小值，max取血清Cr/n和1的最大值。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的連續(xù)計量資料采用±s表示，使用獨立樣本t檢驗;偏態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)[第5百分位(P5)～第95百分位(P95)]表示，使用 Mann-Whitney U檢驗。正態(tài)變量的多組間比較用方差分析，率的比較采用χ2檢驗。相關(guān)采用Liner回歸分析。危險因素分析和風(fēng)險度計算采用二元Logistic單因素回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、1 154名社區(qū)人群流行病學(xué)調(diào)查情況

1.一般情況 社區(qū)調(diào)查問卷共回收1 160份(占發(fā)放總問卷的63.96%)。最終選?。?0歲的受試者，實際入組人數(shù)為1 154名，其中男472名(40.9%)，男女比例為 1∶1.44。男性年齡為(74±6)歲，女性年齡為(73±6)歲。

2.ACR和eGFRCKD-EPI水平分析 1 154名人群有155名(13.43%)ACR≥30 mg/g，有 346名(29.98%)eGFRCKD-EPI≤60 mL/(min·1.73 m2)。

3.不同年齡組 ACR和eGFR異常率情況以10歲為間隔進行分組。隨著年齡上升，ACR水平相應(yīng)上升。當(dāng)年齡＞81歲時，ACR水平直線上升，明顯高于前兩組(P＜0.05)，ACR的異常率也隨著年齡上升而上升;eGFRCKD-EPI水平隨著年齡的上升逐漸降低，eGFR異常率隨年齡的上升而逐漸升高。見表1。

表1 各年齡組ACR和eGFRCKD-EPI水平及異常率比較 [M(P5～P95)]

二、ACR和eGFR的相關(guān)危險因素分析

Alb尿組性別構(gòu)成、年齡及糖尿病患病率、高血壓患病率與正常組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(其中性別構(gòu)成 P ＜0.05，其余項目 P ＜0.001)。GFR受損組除年齡和高血壓患病率與GFR正常組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001、P=0.006)外，其他因素差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

進一步分析顯示患有高血壓的人群ACR和eGFRCKD-EPI水平高于未患病人群(P ＜0.05)，見圖1。以空腹血糖5.6 mmo/L作為限值將社區(qū)人群分為血糖正常組和疑似空腹血糖受損組，比較兩組間ACR和eGFRCKD-EPI水平。結(jié)果顯示疑似空腹血糖受損組ACR和eGFRCKD-EPI水平與血糖正常組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

分別對以上危險因素進行二元Logistic單因素回歸分析并計算風(fēng)險度。結(jié)果顯示男性、年齡、糖尿病史、高血壓史和血糖均是影響ACR水平的危險因素(P均＜0.05)，見表3。對于eGFRCKD-EPI而言，年齡和高血壓史是其危險因素，性別、糖尿病史和血糖水平無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表2 ACR相關(guān)危險因素分析

圖1 不同疾病患病組及未患病組ACR及eGFRCKD-EPI水平的比較

表3 ACR危險因素分析及風(fēng)險度

表4 eGFRCKD-EPI危險因素分析及風(fēng)險度

三、MDRD方程與CKD-EPI方程計算eGFR的差異比較

1.在不同年齡組中分別使用MDRD方程與CKD-EPI方程計算eGFR后CKD患病率的差異 各年齡段人群中MDRD方程計算得出eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)的人數(shù)明顯高于CKD-EPI方程得出的人數(shù)，這一情況在61～70歲、71～80歲兩組中尤為明顯。見圖2。

2.不同ACR水平組中使用MDRD方程與CKD-EPI方程計算eGFR后CKD患病率的差異 在正常組(ACR＜30 mg/g)中，MDRD方程計算得出 eGFR≤60 mL/(min·1.73 m2)的人數(shù)明顯高于CKD-EPI方程得出的人數(shù)，ACR異常的兩組中2種方程差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見圖3。

圖2 不同年齡組中使用不同eGFR方程判斷CKD患病率的差異分析

圖3 不同ACR水平組中使用不同eGFR方程判斷CKD患病率的差異分析

討 論

流行病學(xué)調(diào)查是衛(wèi)生政策、醫(yī)療決策制定的重要基礎(chǔ)。對于CKD這一嚴(yán)重危害人民群眾生命健康的公共衛(wèi)生問題，我國還缺乏尿Alb及GFR的相關(guān)流行病學(xué)資料。

美國對于ACR的研究(The National Health and Nutrition Examination Survey，NHANES)顯示，晨尿ACR的總體陽性率為4.7%，且隨著年齡的增加，其陽性率明顯增高(20～49歲者為2.8%;≥50歲者為5.1%)[2]。本研究中上海友誼社區(qū)人群ACR陽性率與之相比明顯升高(13.76%)，而且隨著年齡的上升，ACR水平呈明顯上升趨勢。出現(xiàn)這樣巨大的差異一方面可能是由于本研究選取人群的年齡相對較高[(72±6)歲]，另一方面由于日常的Cr排泄量會由于種群的不同出現(xiàn)差異。因此使用ACR=30 mg/g這一單一閾值可能并未完全考慮到人種可能造成的差異。在一項針對7 801名18歲以上中國人的研究中，ACR的陽性率為 10.3%[4]，與本研究結(jié)果相近，同樣遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于NHANES的結(jié)果。此外標(biāo)本的留取方式對ACR結(jié)果也有較大影響[5]。有研究顯示若將首次晨尿與隨機尿Alb含量進行配對分析，約有50%隨機尿標(biāo)本的Alb水平高于晨尿，因此選取隨機尿作為待測標(biāo)本會使尿Alb的陽性檢出率增高，并且可能會使Alb尿和CKD的診斷出現(xiàn)更高的假陽性[4]，這可能是由于運動及體位因素造成的。本研究注意到了這一現(xiàn)象，因此使用晨尿作為ACR分析的標(biāo)本類型。

本研究結(jié)果顯示，年齡和高血壓是ACR升高及eGFR異常的危險因素，此外糖尿病也與ACR升高明顯相關(guān)，這與其他相關(guān)研究結(jié)果相符[6-7]。高血壓在老年群體中是一個相當(dāng)常見的疾病，有報道顯示在成年后收縮壓每年大約要增加0.106 kPa(0.8 mmHg)，而高血壓則是導(dǎo)致慢性腎病的主要原因之一[2-4，6-8]。此外，糖尿病在老年群體中的患病率也相對更高。隨著上海市老齡化的日益嚴(yán)重，總體人群的糖尿病患病率也將相應(yīng)增高。糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，Alb尿是DN的初期病理表現(xiàn)，而糖代謝紊亂是DN最主要的致病因素，在DN發(fā)病的各個環(huán)節(jié)中起核心作用[9-11]。本研究結(jié)果顯示血糖水平在ACR≥30 mg/mg組中更高，這可能是由于ACR升高作為腎臟受損的初期表現(xiàn)，其出現(xiàn)早于eGFR降低，對于血糖異常更為敏感造成的。

GFR是了解腎臟功能的重要標(biāo)志。簡化的4參數(shù)(年齡、性別、種族和血清Cr)MDRD方程是目前應(yīng)用較為廣泛的估算GFR的公式，但其適用于GFR較低人群中，在GFR較高人群中差異較大。為克服這一局限性，MDRD研究小組2009年發(fā)表了 CKD-EPI方程[12-13]。CKD-EPI方程在驗證中明顯優(yōu)于MDRD方程，特別在GFR較高時顯示出更小的偏倚和更佳的精度及準(zhǔn)確度，尤為適用于老年人群[14]。本研究也得到了類似結(jié)果，使用MDRD方程計算eGFR，其異常率高于CKD-EPI方程，在高齡組和ACR正常組內(nèi)尤為明顯。MDRD方程可能高估了eGFR的異常率，低估了健康人群的eGFR水平，CKD-EPI方程相對來說更為準(zhǔn)確。但是無論何種方程都沒有以國內(nèi)人群為基礎(chǔ)。本研究使用CKD-EPI方程計算eGFR的異常率為29.98%，這一結(jié)果與加拿大(12.5%)及美國(13.1%)[15]相比有明顯差異，這可能與國外研究對象的年齡分布有關(guān)，也可能與eGFR計算公式的適用性有關(guān)。

我國已逐漸進入老齡化社會，老年人數(shù)量及比例逐年增加。老年作為一個正常的生理階段，其各項檢測指標(biāo)與中青年人群存在必然的差異，這種差異是生理功能性的還是病理性的值得我們關(guān)注。ACR升高及eGFR異常在老年群體中有著較高的發(fā)生率。這一群體需要增加對腎臟疾病的關(guān)注，包括糖尿病及高血壓等危險因素。但老年人群中升高的ACR及異常eGFR是否就一定是病理現(xiàn)象仍值得進一步研究。

[1]ZHANG L，WANG F，WANG L，et al.Prevalence of chronic kidney disease in China:a cross-sectional survey[J].Lancet，2012，379(9818):815-822.

[2]SAYDAH SH，PAVKOV ME，ZHANG C，et al.Albuminuria prevalence in first morning void compared with previous random urine from adults in the NationalHealth and Nutrition Examination Survey，2009-2010[J].Clin Chem，2013，59(4):675-683.

[3]MCLLROY DR，WAGENER G，LEE HT.Neutrophil gelatinase-associated lipocalin and acute kidney injury after cardiac surgery:the effect of baseline renal function on diagnostic performance[J].Clin J Am Soc Nephrol，5(2):211-219.

[4]GU DF，SHI YL，CHEN YM，et al.Prevalence of chronic kidney disease and prediabetes and associated risk factors:a community-based screening in Zhuhai，Southern China[J].Chin Med J(Engl)，2013，126(7):1213-1219.

[5]李蓉，王華斌，劉蕊，等.2型糖尿病患者微量白蛋白尿臨界值的研究[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2014，29(4):319-323.

[6]LI ZY，XU GB，XIA TA，et al.Prevalence of chronic kidney disease in a middle and old-aged population of Beijing[J].Clin Chim Acta，2006，366(1-2):209-215.

[7]ROBLES NR，F(xiàn)ELIX FJ，F(xiàn)ERNANDEZ-BERGES D，et al.Prevalence ofabnormalurinary albumin excretion in elderly people:a Spanish survey[J].Int Urol Nephrol，2013，45(2):553-560.

[8]ROBERTS J，MAURER K.Blood pressure levels of persons 6-74 years.United States，1971-1974[J].Vital Health Stat 11，1977，203:i-v.

[9]陳漢紅，云大壯，吳璐思，等.血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C對高血壓患者早期腎損傷的診斷性能評價[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2011，26(5):317-320.

[10]趙龍，關(guān)廣聚.糖尿病腎病發(fā)病機制研究進展[J].中華腎臟病雜志，2013，29(7):554-558.

[11]劉俊峰，鞠萍，黃娟.血清及尿中微量元素鉻的水平與2型糖尿病腎病的相關(guān)性分析[J].檢驗醫(yī)學(xué)，2014，29(10):1023-1027.

[12]CIRILLO M，LOMBARDI C，LUCIANO MG，et al.Estimation ofGFR:acomparisonofnew and established equations[J].Am J Kidney Dis，2010，56(4):802-804.

[13]MATSUSHITA K，MAHMOODI BK，WOODWARD M，et al.Comparison of risk prediction using the CKD-EPI equation and the MDRD study equation for estimated glomerular filtration rate[J].JAMA，2012，307(18):1941-1951.

[14]LEVEY AS，STEVENS LA，SCHMID CH，et al.A new equation to estimate glomerular filtration rate[J].Ann Intern Med，2009，150(9):604-612.

[15]ARORAP，VASA P，BRENNER D，etal.Prevalence estimates of chronic kidney disease in Canada:results of a nationally representative survey[J].CMAJ，2013，185(9):E417-E423.