摘要：傳統(tǒng)經(jīng)典髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥具有術(shù)后療效確實(shí)、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)，是治療腰椎間盤(pán)突出癥可靠而有效的方法。

關(guān)鍵詞：腰椎間盤(pán)突出癥；傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式；療效

腰椎間盤(pán)突出癥（Lumbar disc herniation，LDH）是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，是腰腿痛的常見(jiàn)原因，嚴(yán)重危害人類(lèi)健康，約10%的患者需要手術(shù)治療，國(guó)內(nèi)每年手術(shù)治療人數(shù)約為120人/百萬(wàn)人。自1934年Mixter和Barr首次證實(shí)LDH是引起腰腿痛的重要原因并成功地施行第一例髓核摘除手術(shù)以來(lái)的80年間，該術(shù)式從早期的全椎板切除到半椎板切除，又逐漸演變到開(kāi)窗式髓核摘除術(shù)。隨著內(nèi)窺鏡及內(nèi)固定等新技術(shù)、新材料應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療，臨床工作者對(duì)傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式的療效及并發(fā)癥產(chǎn)生了一定的質(zhì)疑。那么，傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式的療效究竟如何？現(xiàn)將近年相關(guān)文獻(xiàn)綜述如下。

1 總體療效

腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后隨訪(fǎng)依據(jù)時(shí)間可分為近期、中期、長(zhǎng)期和超長(zhǎng)期隨訪(fǎng)。①近期隨訪(fǎng)的療效為96.8%[1]；②中期隨訪(fǎng)（術(shù)后3～4年）的療效與近期相似，優(yōu)良率保持在80%～90%。Pappas[2]等術(shù)后中期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，自由職業(yè)和白領(lǐng)工作者優(yōu)良率為96%，而工人優(yōu)良率為74%；③長(zhǎng)期隨訪(fǎng)（術(shù)后10年內(nèi)），Weber[3]術(shù)后隨訪(fǎng)59例10年報(bào)告，4年優(yōu)良率為85%，10年優(yōu)良率為91%，其中優(yōu)占1/3，良占2/3。劉學(xué)勇等對(duì)因LDH而首次行后路腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的118例患者隨訪(fǎng)3～11年，應(yīng)用Rlland、Greenough標(biāo)準(zhǔn)判定手術(shù)成功率分別為86.44%及91.53%；④超長(zhǎng)期隨訪(fǎng)（術(shù)后10年以上），Davis[4]的984例術(shù)后患者平均10.8年的隨訪(fǎng)結(jié)果肯定了開(kāi)窗式髓核摘除術(shù)的長(zhǎng)期療效。Loupasis[5]對(duì)101例患者術(shù)后平均12.2年隨訪(fǎng)優(yōu)良率為96%。Kim[6]的14年隨訪(fǎng)優(yōu)良率為91.5%。國(guó)內(nèi)侯樹(shù)勛等平均12.7年的超長(zhǎng)期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)開(kāi)窗組與半椎板切除組優(yōu)良率達(dá)到80%以上。郭繼東等[7]近期對(duì)143例單純行開(kāi)窗式髓核摘除術(shù)的患者行平均12.7年的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，優(yōu)良率為83.2%。

2 對(duì)腰椎間盤(pán)退變的影響

腰椎間盤(pán)突出癥本身就是椎間盤(pán)退變性疾病，術(shù)前椎間盤(pán)退變嚴(yán)重的患者術(shù)后效果不佳。這可能與此類(lèi)患者術(shù)前存在嚴(yán)重的椎間隙狹窄和不穩(wěn)、術(shù)中減壓范圍大、術(shù)前術(shù)后臥床時(shí)間久導(dǎo)致肌肉力量減弱等因素有關(guān)。椎間盤(pán)摘除術(shù)后椎間隙變窄的現(xiàn)象Naylor等在1974年就有過(guò)較為系統(tǒng)的描述。Pope等臨床研究發(fā)現(xiàn)患者隨訪(fǎng)時(shí)的臨床表現(xiàn)與椎間隙高度的丟失程度無(wú)關(guān)。Yorimisu等隨訪(fǎng)時(shí)同樣發(fā)現(xiàn)4%的患者影像資料顯示椎間隙狹窄，但無(wú)相應(yīng)臨床癥狀。郭繼東[7]以不受放大率影響的椎間隙高度指數(shù)和高度比為測(cè)量對(duì)象，探討其與術(shù)后JOA和ODI評(píng)分的關(guān)系，證實(shí)手術(shù)節(jié)段椎間隙高度的丟失與臨床療效之間無(wú)顯著相關(guān)性。

3 術(shù)后腰椎不穩(wěn)及繼發(fā)性椎管狹窄

腰椎不穩(wěn)的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)一直存在爭(zhēng)議。Panjiabi[5]提出維持脊柱穩(wěn)定的三個(gè)子系統(tǒng)：由椎骨、椎間盤(pán)、韌帶組成的被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)；由肌肉及韌帶組成的主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)；神經(jīng)調(diào)節(jié)系統(tǒng)。其中被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)的主要作用不是承受載荷，而是在脊柱運(yùn)動(dòng)的最后階段起傳遞信息的作用[9]。在腰椎穩(wěn)定中起主要作用的、將腰椎運(yùn)動(dòng)范圍穩(wěn)定在生理范圍內(nèi)的是由肌肉組成的主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)。體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，去除肌肉僅保留韌帶的腰椎承受88N的壓力即出現(xiàn)不穩(wěn)定，而活體腰椎則能承受2600N的壓力，這證實(shí)肌肉的收縮及肌張力在穩(wěn)定腰椎的過(guò)程中起主要作用。

實(shí)驗(yàn)研究表明，對(duì)被動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的有限破壞并不會(huì)導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)癥的出現(xiàn)。李桂蘭等對(duì)尸體標(biāo)本的實(shí)驗(yàn)證明，黃韌帶半切斷或全部切斷，對(duì)切斷節(jié)段的ROM在10.0N°M的生理載荷下均無(wú)明顯影響。李慧友等發(fā)現(xiàn)，切除小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)1/3后，各種載荷方式下的腰椎活動(dòng)范圍均無(wú)明顯增加。候鐵勝發(fā)現(xiàn)正常情況下，載荷傳遞主要通過(guò)椎體的中間部位，而髓核摘除術(shù)后，載荷傳遞主要通過(guò)椎體兩側(cè)方。根據(jù)Pauwels的骨組織代謝與應(yīng)力的相關(guān)理論，側(cè)方承載的增加，將引起椎體側(cè)緣骨質(zhì)增生，從而恢復(fù)腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定。

靳安民等對(duì)5324例行開(kāi)窗式髓核摘除術(shù)患者隨訪(fǎng)時(shí)（術(shù)后0.5～14年）行動(dòng)力位X線(xiàn)攝片，提示椎間隙不同程度變窄，但未見(jiàn)腰椎失穩(wěn)與腰椎滑脫。王子平對(duì)119例行單一節(jié)段一側(cè)椎板開(kāi)窗術(shù)式患者行中、長(zhǎng)期隨訪(fǎng)，亦無(wú)腰椎不穩(wěn)發(fā)生。誠(chéng)然，腰椎不穩(wěn)是造成術(shù)后坐骨神經(jīng)痛消失而腰痛持續(xù)存在的原因之一，但隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)雖然很多影像資料提示腰椎不穩(wěn)的可能，但患者并無(wú)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。而對(duì)于腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄，國(guó)內(nèi)較早的一組1741例大宗病例總結(jié)總共發(fā)生23例（1.3%），近期一組7235例大樣本結(jié)果顯示腰椎不穩(wěn)為39例（0.54%），繼發(fā)椎管狹窄36例（0.50%）。以上結(jié)果表明單純髓核摘除術(shù)后遠(yuǎn)期腰椎不穩(wěn)及繼發(fā)性椎管狹窄發(fā)生是小概率事件。

4 術(shù)后其他并發(fā)癥

靳安民等對(duì)1983年～2003年7235例小切口開(kāi)窗髓核摘除術(shù)及椎管減壓患者統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為4.32%。椎間盤(pán)摘除術(shù)感染國(guó)外發(fā)生率在0.1%～4%，國(guó)內(nèi)報(bào)道在1%～12.5%左右。腹部大血管損傷在國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道，De Saussure報(bào)告稱(chēng)近6000例腰椎間盤(pán)手術(shù)，僅發(fā)生1例血管損傷并發(fā)癥。腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)硬脊膜損傷發(fā)生率在1.6%～7.5%。Frymoyer報(bào)告在未行脊髓造影行椎間盤(pán)切除術(shù)經(jīng)MRI檢查發(fā)生粘連性蛛網(wǎng)膜炎為1.6%和3%。對(duì)于有冠心病等基礎(chǔ)疾病的患者，術(shù)中可因急性發(fā)作導(dǎo)致心房、心室節(jié)律紊亂，甚而心肌梗死發(fā)生死亡。術(shù)中腦缺血和腦卒中發(fā)生率約為0.02%～0.005%。

5 術(shù)后復(fù)發(fā)率與再手術(shù)的療效

按照目前國(guó)際上廣泛接受的評(píng)價(jià)方法，椎間盤(pán)突出復(fù)發(fā)定義為術(shù)后疼痛緩解6個(gè)月以上再次出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，同時(shí)影像學(xué)檢查證實(shí)有明確壓迫存在。Kim[6]報(bào)告一組年齡在20～39歲的241個(gè)病例，平均隨訪(fǎng)8.5年，復(fù)發(fā)率在7.9%，Loupasis[7]報(bào)道髓核摘除術(shù)后再手術(shù)率為7.3%，其中1/3為椎間盤(pán)突出癥復(fù)發(fā)。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率為2%～9%。青少年患者術(shù)后再手術(shù)率明顯高于年長(zhǎng)患者。

復(fù)發(fā)的原因傳統(tǒng)認(rèn)為是由于椎間不穩(wěn)，導(dǎo)致再次出現(xiàn)機(jī)械性壓迫所致，最近的基礎(chǔ)研究認(rèn)為術(shù)后的椎間盤(pán)內(nèi)可能存在正常間盤(pán)沒(méi)有的免疫復(fù)合物和巨噬細(xì)胞，巨噬細(xì)胞分泌的某些活性物質(zhì)，如IL2、IL6等本身就有明顯致痛作用。

SUK[10]認(rèn)為傳統(tǒng)的髓核摘除作為翻修手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤(pán)突出癥與首次手術(shù)相比顯示了滿(mǎn)意的結(jié)果，再次的髓核摘除作為治療的首選。郭炯炯等對(duì)51例LDH再次行開(kāi)窗髓核摘除術(shù)，平均隨訪(fǎng)146.8個(gè)月，優(yōu)良率為70.6%，患者總體滿(mǎn)意率為78.4%。車(chē)艷軍等認(rèn)為對(duì)于術(shù)后因椎間盤(pán)突出所致根性痛而復(fù)發(fā)的患者，開(kāi)窗術(shù)有著明顯的療效，但對(duì)椎間盤(pán)突出癥伴隨的腰痛治療效果不明顯。

總之，傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式具有療效確切，術(shù)后復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，并且是再次手術(shù)的首選術(shù)式，這應(yīng)該是其自發(fā)明之日起一直被廣泛應(yīng)用于臨床的重要原因。

參考文獻(xiàn)：

[1]胥少汀，葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1999：1511-1523.

[2]Pappas CTE，Harrington T，Sonntag VKH.Outcome analysis in 654 surgically treated lumbar disc herniations[J].Neurosurgery，1992，30：862.

[3]Weber H.Lumbar disc herniarin：a controlled，prospective study with ten years of observations[J].Spine，1983，8：131.

[4]Davis RA.A long-term outcome analysis of 984 surgically treated herniated lumbar discss[J].J Neurosurg 1994；80：415-421.

[5]Loupasis GA，Stamos K，Katonis PG，et al.Seven-to 20year outcome of lumbar discectomy.Spine，1999，24：2313-2317.

[6]Kim Min Seok，Park Kun-Woo，Hwang Chang ju，et al.Recurrence Rate of Lumbar Disc Herniation After Open Discectomy in Active Young Mens[J].Spine，34（1）：24-29.

[7]郭繼東，侯樹(shù)勛.椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥10年以上隨訪(fǎng)的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)骨傷，2013，26（1）：24-28.

[8]Sharma M， Langrana NA， Rodriguez J.Role of ligaments and facets in lumbar spinal stabilitys[J].Spine，1995，20（8）：887-900.

[9]Suk KS，Lee HM，Moon SH，et al.Recurrent lumbar disc hemiation：results of operative management[J].Spine，2001，26：672-676. 編輯/哈濤