摘要：糖尿病的患病率不斷上升，有效控制率低下，我國(guó)以Ⅱ型糖尿病為主，僅靠單純的西醫(yī)治療是不足的，中西醫(yī)結(jié)合診治糖尿病是理想的途徑。中醫(yī)診治關(guān)鍵在于辯證論治，對(duì)于糖尿病中醫(yī)證型各家也有多種認(rèn)識(shí)和分型，最普遍較多的以陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、濕熱困脾、血淤脈絡(luò)5型。通過中醫(yī)的分型診斷對(duì)社區(qū)糖尿病進(jìn)行中醫(yī)證型的橫斷面調(diào)查，了解社區(qū)糖尿病患者的中醫(yī)證型構(gòu)成情況，結(jié)合西醫(yī)生化指標(biāo)，評(píng)價(jià)糖尿病證型流行現(xiàn)狀，為更有效的全面規(guī)范的防治糖尿病提供基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：Ⅱ型糖尿病中醫(yī)證型

糖尿病是以血糖升高為特征，由胰島素分泌缺乏或功能障礙導(dǎo)致糖代謝紊亂引起的代謝性疾病。近年來，我國(guó)糖尿病患者與日俱增，在糖尿患者口絕對(duì)數(shù)上一直以來都是全球之冠，2010年3月《新英格蘭雜志》公布糖尿病患病率9.7%。寧光教授2010年統(tǒng)計(jì)結(jié)果：我國(guó)18歲及以上成人，糖尿病患病率為11.6%，約1.139億人，糖尿病前期（IGT）患病率為50.1%。我國(guó)2型糖尿病占93.7%[1]，60.7%的糖尿病患者未被診斷有效治療[1]，知曉率僅有1/3。

1 糖尿病中醫(yī)證型概況

1.1糖尿病\"消渴\"病機(jī)認(rèn)識(shí)

1.1.1糖尿病屬于中醫(yī)\"消渴\"范疇 早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對(duì)\"消渴\"的病機(jī)有了明確的論述，《景岳全書》也做了進(jìn)一步說明：\"消渴病，其為病之肇端，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤者少有也。\"明確提出了肥胖、飲食高熱量食品過度的病因，這是現(xiàn)代糖尿病最大的一個(gè)致病因素之一。漢.張仲景《金匱要略》有專篇討論，并最早提出治療方藥。

1.1.2消渴病歷代被醫(yī)家認(rèn)為是陰液虧損、燥熱內(nèi)生所致，治療主用養(yǎng)陰生津潤(rùn)燥為主法。歷代醫(yī)家對(duì)消渴的基本病機(jī)共識(shí)是陰虛內(nèi)熱。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，中醫(yī)傳統(tǒng)的\"三消理論\"受到挑戰(zhàn)，尤其對(duì)糖尿病患者的初期階段，患者無任何體征多由體檢發(fā)現(xiàn)， \"濕熱致消\"學(xué)說愈來愈受到重視。李明哲[2]等認(rèn)為，糖尿病患者常見癥狀如神疲乏力、口干欲飲、大便秘結(jié)或不爽、脘悶腹脹、苔膩等均可因濕熱蘊(yùn)結(jié)所致。張曉陽(yáng)[3]等有調(diào)查顯示濕熱證型已成為當(dāng)今糖尿病最常見的臨床基本證型。腎虛學(xué)者常壯其等研究認(rèn)為糖尿病的發(fā)病機(jī)制歸為腎虛，繼而出現(xiàn)氣虛、血虛、氣滯血瘀，隨病情遷延進(jìn)而累及各臟腑。又有\(zhòng)"脾虛失健乃糖尿病發(fā)病之本\"理論。劉仁昌教授認(rèn)為消渴病雖與肺燥、胃熱、腎虛有關(guān)，但關(guān)鍵在脾虛。肝郁學(xué)說者倪海祥等認(rèn)為：肝屬木為厥陰之臟，肝主疏泄，調(diào)情志，在臨床上除了治脾、治腎、治肺，也不可忽視疏肝。彭欣[4]等研究顯示血瘀可發(fā)生于消渴病早期甚至前期，并貫穿消渴病始終，在糖尿病發(fā)生和并發(fā)癥形成中起重要作用。譚倩[5]等研究認(rèn)為臨床上血瘀證除作為主證出現(xiàn)外，常作為兼夾證，貫穿于疾病發(fā)展的始終，這些證候分布數(shù)據(jù)印證了許多強(qiáng)調(diào)\"血瘀\"病機(jī)學(xué)者的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)。仝小林教授[6]對(duì)比今古糖尿病的異同，提出：陰虛燥熱是古代糖尿病的主要病機(jī)，由于降糖西藥的出現(xiàn)，陰虛燥熱已不是現(xiàn)代糖尿病初發(fā)階段的主要病機(jī)，因此，治療要突破三消辨證，按現(xiàn)代糖尿病的實(shí)際證型去辨證治療。

1.2糖尿病各家中醫(yī)辨證分型

1.2.1林蘭[7]教授遵循中醫(yī)四診八綱理論，以八綱辨證為綱，臟腑氣血辨證為目，對(duì)糖尿病進(jìn)行系統(tǒng)宏觀辨證，微觀監(jiān)測(cè)，顯示糖尿病患者具有熱盛、陰虛、氣虛、陽(yáng)虛四大基本證侯，\"痰濕\"\"血瘀\"兩大兼證，組合而成三大證型即陰虛熱盛型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型。

1.2.2鄭筱萸[8]《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》2002年版的中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)：陰虛熱盛、濕熱困脾、氣陰兩虛、陰陽(yáng)兩虛、血瘀脈絡(luò)五型。

2 糖尿病中西醫(yī)診治情況

2.1西醫(yī)治療糖尿病 ①降低葡萄糖在腸內(nèi)的吸收速度并加快肝糖原的合成速度；②刺激胰島素的分泌并增加其生物活性；③直接注射外源性胰島素等。對(duì)于糖尿病的治療，大多數(shù)患者接受了西藥降糖治療，然而多數(shù)血糖控制不佳，且臨床癥狀改善并不理想，而中醫(yī)治療糖尿病通過辨證施治能明顯改善癥狀，療效肯定，作用持久，且能減少西藥用量，提高臨床療效[9]。觀察胰島素釋放水平與證型之間的關(guān)系也是證型臨床研究的主要課題之一。

2.2中醫(yī)治療糖尿病 中醫(yī)是以整體觀念、辨證論治為主。調(diào)整人體內(nèi)環(huán)境，改善患者代謝狀況，以益氣養(yǎng)陰、清熱活血為主；雖然效果較西藥弱，但作用緩和而持久，一般不會(huì)引起低血糖。中藥在改善癥狀和治療并發(fā)癥方面有明顯優(yōu)勢(shì)，且無明顯副作用。運(yùn)用中醫(yī)藥治療2型糖尿病已成為醫(yī)學(xué)上的研究熱點(diǎn)。在天然藥物中篩選降糖或改善胰島素抵抗的有效成份或化合物已越來越受到重視，成為新的研究熱點(diǎn)。

2.3中西醫(yī)結(jié)合糖尿病 在臨床上，對(duì)中型患者多在飲食療法和運(yùn)動(dòng)療法的基礎(chǔ)上，給患者盡可能采用中藥治療（湯劑或丸、散劑），以減少不良反應(yīng)。對(duì)病程較長(zhǎng)、血糖較高的中、重型患者，多以中藥輔助西藥控制血糖，可減少西藥用量及并發(fā)癥，采用中西醫(yī)聯(lián)合分階段治療方案具有提高療效、改善患者生存質(zhì)量、降低治療費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)。糖尿病不同證型的血糖水平是否有差別是共同關(guān)注的問題。\"證\"標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化是一切中西醫(yī)結(jié)合研究的基礎(chǔ)，辯證與辨病有機(jī)結(jié)合，辯證，辨病與專方、專藥相結(jié)合是提高臨床療效的重要途徑，必須重視中醫(yī)證型實(shí)質(zhì)的研究。

3 糖尿病防治現(xiàn)狀

3.1西醫(yī)糖尿病發(fā)病機(jī)制 1型糖尿病基于B細(xì)胞受破壞，胰島素絕對(duì)缺乏所致。我國(guó)以2型糖尿病為主，而2型糖尿病的發(fā)病原因較復(fù)雜，目前將引起2型糖尿病的病因歸結(jié)為遺傳缺陷、生活習(xí)慣和后天的器官功能障礙三大因素，胰島素抵抗被認(rèn)為是引發(fā)2型糖尿病的始發(fā)因素，生活習(xí)慣的改變，導(dǎo)致或加重了胰島素的抵抗。所以2型糖尿病的防治需要綜合多因素考慮。

3.2糖尿病防治任務(wù)的艱巨性 據(jù)統(tǒng)計(jì)僅2011年全球糖尿病費(fèi)用高達(dá)465億美元，相當(dāng)全球總醫(yī)療費(fèi)用的11%。上海某社區(qū)開展的老年2型糖尿病現(xiàn)狀調(diào)查[10]顯示全面達(dá)標(biāo)率僅為3.89%。某省做的糖尿病基層現(xiàn)狀調(diào)查[11]顯示：全省糖尿病疾病負(fù)擔(dān)加重，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)或不發(fā)達(dá)都面臨著同一問題。近年，上海探討建立有街道辦事處（政府機(jī)構(gòu)）、二級(jí)醫(yī)院（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（社區(qū)預(yù)防機(jī)構(gòu)）、居民委員會(huì)（社區(qū)基層組織）組成一體的社區(qū)糖尿病防治網(wǎng)管理。糖尿病基層社區(qū)已開展有慢性病監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)，也開展全科醫(yī)療工作慢性病規(guī)范管理防治，糖尿病防治原則一般按IDF推薦的\"五架馬車\"原則即糖尿病教育、血糖監(jiān)測(cè)、飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療準(zhǔn)則，但始終沒有達(dá)到滿意的、理想的防治效果。

4 討論

縱向分布證型是病程發(fā)展的產(chǎn)物，而橫向分布證型則是由人群中不同的體質(zhì)類型與外界的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境相互作用、疾病的不同臟腑屬性、不同疾病的亞型等所決定。區(qū)分了證型的縱、橫向分布，則證的研究顯得脈絡(luò)清楚，對(duì)縱向的證的特異性指標(biāo)可以用代表病程不同的機(jī)體狀態(tài)來表示，而橫向者可通過流行病學(xué)調(diào)查來確定診斷標(biāo)準(zhǔn)的判別式，這無疑是具有一定意義的。

對(duì)糖尿病的中醫(yī)證型特點(diǎn)及其與糖尿病慢性并發(fā)癥的關(guān)系進(jìn)行總結(jié)和研究，對(duì)發(fā)揮中醫(yī)藥在改善糖尿病患者生活質(zhì)量和防止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展方面的優(yōu)勢(shì)有較為重要的意義[12]。

糖尿病的發(fā)病率、患病率不斷上升，單純的西醫(yī)治療是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以有效防治糖尿病的需求。糖尿病的中西醫(yī)結(jié)合治療越來越受到關(guān)注，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界越來越把注意力轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥[13]。美國(guó)的全科醫(yī)師也早有認(rèn)識(shí)到并有研究認(rèn)可祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在糖尿病防治中的重大作用。中醫(yī)診治的關(guān)鍵在于辯證論治，歷代醫(yī)家依據(jù)糖尿病的證候進(jìn)行三消辨證，認(rèn)為口渴引飲為上消、易饑多食為中消、小便頻數(shù)，尿如脂膏為下消。隨著大量臨床證型的研究顯示，目前的糖尿病中醫(yī)癥候已發(fā)生變化，開展社區(qū)中醫(yī)證型調(diào)查研究，了解證型分布情況及流行現(xiàn)狀，結(jié)合西醫(yī)生化指標(biāo)，綜合評(píng)價(jià)，可以更有效的采取中西醫(yī)結(jié)合防治糖尿病，為發(fā)展糖尿病的全面規(guī)范防治提供基礎(chǔ)。

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