慢性病既是一種發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人類健康的疾病，也是可預防、可控制的疾病[1]。我國基本公共衛(wèi)生服務自2009年實施以來，已將高血壓和糖尿病納入發(fā)現(xiàn)和管理范籌，面對慢性病將要發(fā)生\"井噴\"的嚴峻局面，應盡早采取上游策略，將防控關口前移[2]。旨在減少慢性病發(fā)生、降低發(fā)病率，對此，我們作了初步探討，報告如下。

1 醫(yī)療機構職責

承擔慢性病高風險人群發(fā)現(xiàn)、登記、指導和管理工作[1]。各級各類醫(yī)療機構的各類門診、病房和診室均應履行其工作職責。

2 高風險人群特征[1]

①血壓水平為130～139/85～89mmHg；②現(xiàn)在吸煙者；③空腹血糖水平為6.1≤FBG<7.0mmol/L；④血清總膽固醇水平為5.2≤TC<6.2mmol/L；⑤男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm。高風險人群特征可結合當?shù)孛癖娚盍晳T，添加內容作為標準。

3 高風險人群發(fā)病危險關聯(lián)[1]

高風險因素可導致多種慢性病發(fā)病危險，其作用有大有小（見表1）。

4 高風險人群發(fā)現(xiàn)途經

4.1居民健康體檢 社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年要組織臨床和公共衛(wèi)生專業(yè)人員對轄區(qū)范圍內人群進行健康體檢，篩查慢性病患者和高風險人群，并建檔和納入健康管理。最大限度地保護身體健康，達到提前預警之目的。

4.2 職業(yè)健康體檢 職業(yè)健康體檢是針對職業(yè)活動中接觸職業(yè)病危害因素的勞動者在崗前、在崗期間、離崗、離崗后的健康體檢，是針對職業(yè)潛在危害和危害程度所做的。

4.3從業(yè)人員健康體檢 從業(yè)人員健康體檢是針對餐飲、公共場所或外出打工人員等所做的體檢，旨在查出職業(yè)禁忌病種。

4.4學生健康體檢 學生健康體檢是針對在校學生進行的，旨在了解學生健康狀況。

4.5首診測血壓 各級各類醫(yī)療機構的各類門診、病房、診室醫(yī)生在診療過程中應實行對35歲以上患者首診測血壓制度，并登記篩查慢性病患者和高風險人群。

4.6自助檢測 各級各類醫(yī)療機構提供的自助檢測站，可供民眾借助相關儀器設備對腰圍、身高體重測量及高血壓和糖尿病患者血壓和血糖監(jiān)測。

4.7大型人群研究 各級各類醫(yī)學研究，要在不等的人群中實施，可將高風險內容設計進去，在完成某研究的同時，也篩查了高風險人群。

上述是發(fā)現(xiàn)慢性病高風險人群的重要途徑，在體檢項目中應具備高風險因素內容，由醫(yī)療機構內公共衛(wèi)生科專業(yè)人員收集、登記、轉診歸屬、建檔和管理。

5 高風險因素預防性健康教育

5.1公眾媒體 利用公眾媒體宣傳慢性病高風險知識，讓民眾了解和掌握其標準、意義和危害及綜防技能。

5.2陣地宣傳 利用健康歩道、健康主題公園、公共場所、醫(yī)療衛(wèi)生單位的宣傳專欄、廚窗、電子屏等向民眾宣傳慢性病的高風險知識。

5.3 健康日活動 結合無煙日、健康生活方式日、高血壓日、糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界COPD日、世界哮喘日等健康日開展相關健康教育活動。

5.4健康咨詢 是運用營養(yǎng)學和相關學料的專業(yè)知識，通過健康咨詢技術和方法，為咨詢者解除健康相關問題。

6 高風險人群管理

6.1建立健康檔案 按照高風險人群特征和標準，尤其具備有3項及以上高風險人群特征者，建立健康檔案，并納入管理，定期隨訪，強化干預。

6.2對高風險人群健康教育

6.2.1印發(fā)宣傳材料 針對慢性病高風險人群標準、重要性和意義、綜防知識等印制小報、小冊子、傳單、畫冊[3]、健康教育處方等。

6.2.2專題講座 制作慢性病高風險相關內容課件，對高風險人群面對面開展講座，系統(tǒng)介紹高風險綜防知識。

6.2.3隨訪 對發(fā)現(xiàn)的慢性病高風險人群，定期隨訪，針對性開展健康教育。

6.3動態(tài)監(jiān)測 對高風險人群，依據(jù)高風險指標，分別不同內容，依據(jù)監(jiān)測頻次，監(jiān)測相關指標變化情況，并在檔案中作動態(tài)記載（見表2）。

6.4風險干預 對高風險人群，依據(jù)高風險特征，針對性開展生活方式干預，在策略上應循序漸進，強化行為改善，降低危險水平，防止和延緩慢性病發(fā)生。

高血壓和糖尿病患者是高風險因素沒有得到及時發(fā)現(xiàn)和糾正的結果，對現(xiàn)患病例已被納入基本公共衛(wèi)生服務范疇，進行管理，在很大程度上可降低致殘率和死亡率；同時，從控制發(fā)病率的角度出發(fā)，采取上游策略，將防控關口前移，盡早發(fā)現(xiàn)和管理高風險人群，干預措施傾向于推遲慢性病的發(fā)病[4]，倡導健康生活方式，對降低發(fā)病率可起到積極作用。為了高效運作，在衛(wèi)生系統(tǒng)搭建區(qū)域慢性病高風險人群工作平臺，方便快速轉診，實現(xiàn)屬地管理是必要的。當然，建立高風險人群發(fā)現(xiàn)和管理工作機制，并納入績效考核是發(fā)現(xiàn)和規(guī)范管理工作的重中之重。

參考文獻：

[1]衛(wèi)生部疾病預防控制局.《全國慢性病預防控制工作規(guī)范（試行）[Z]，2011.

[2]龍驊，黃俊芳.首次診斷負責制在社區(qū)慢性病患者健康管理中效果分析[J].中國衛(wèi)生資源，2011，14（2）：124.

[3]沈春安，沈衡.學校突發(fā)公共衛(wèi)生事件健康教育策略探討[J].健康教育與健康促進，2008，3（3）：6.

[4]中國疾病預防控制中心編.聯(lián)大慢性病高級別會議相關材料[M].2011.48.

編輯/王敏