摘要：目的 探討產科超聲中胎兒畸形篩查存在的醫(yī)療風險及其防控。方法 綜合實際工作情況，結合切身感受，闡述產科超聲篩查的醫(yī)療風險及其醫(yī)療風險防范。結果 基層醫(yī)院產科超聲存在工作人員結構不合理、法律意識不強、設備落后、孕婦往往錯過最佳檢查時間、社會期望值高、超聲檢查人員工作壓力大等。結論 通過學習，建立與上級產前診斷中心的經常聯(lián)系，加強宣傳和詳細的溝通，改善工作態(tài)度有望能減少產科超聲篩查的醫(yī)療風險。

關鍵詞：產科超聲；篩查；風險；防控

我院為一所二甲醫(yī)院，目前從事超聲診斷工作人員7人，彩超4臺，黑白超3臺。2010年引進GE730四維彩超。超聲檢查是我院產前篩查、產前診斷的首選方法，我們超聲科是產前超聲篩查的最前沿陣地。超聲檢查對孕婦和胎兒基本不造成傷害，越來越受人們的重視，特別是四維超聲的臨床應用，大家能\"看到\"母腹中胎兒的\"真面目\"以及了解胎兒生長發(fā)育。由于人們對超聲檢查的過高期望，加上人們法制觀念和自我維權意識的不斷增強，所以產科超聲的醫(yī)療糾紛在總的醫(yī)療糾紛中的比例較大。如何規(guī)范避免產前超聲診斷風險？如何盡可能多檢出胎兒畸形，如何使醫(yī)患雙方互相理解，互相尊重，以和諧友善的關系處理糾紛、化解誤會？這是擺在我們超聲醫(yī)師面前的重點問題。

1我院產科超聲檢查存在的醫(yī)療風險

我院產科超聲存在工作人員結構欠合理、法律意識不強、設備相對落后、孕婦往往錯過最佳篩查畸形時間、社會期望值高、超聲檢查人員工作壓力大等。部分超聲醫(yī)師忽視《母嬰保健法》中賦予孕婦的知情權、選擇權和隱私權等，未執(zhí)行《侵權責任法》中的醫(yī)務人員告知義務，未明確告知孕婦產前檢查技術的安全性、有效性和風險性，未讓孕婦閱讀、理解、簽署產前超聲檢查知情同意書等。只重視做，而忽視法律、法規(guī)和對孕婦的講解、宣傳。

2我院產科超聲篩查的醫(yī)療風險防控

2.1我們組織超聲醫(yī)師學習貫徹落實執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》和《侵權責任法》等，依法執(zhí)業(yè)；認真學習醫(yī)療核心制度和超聲檢查的各項規(guī)章制度，嚴格按章辦事；努力學習超聲業(yè)務知識，增強業(yè)務技能，嚴格操作規(guī)范。積極創(chuàng)造條件參加各項業(yè)務培訓班。按照《臨床技術操作規(guī)范（超聲醫(yī)學分冊）》、《產前診斷技術管理辦法》、《產前超聲檢查指南》、等的技術要求開展各項日常工作。從事產前超聲診斷的醫(yī)師須經產前超聲篩查培訓，按照超聲規(guī)范操作及檢查順序掃查出胎兒各個器官的標準切面，從而在獲得標準切面的過程發(fā)現(xiàn)異常。正常標準切面的獲得和認識是發(fā)現(xiàn)胎兒異常的最基本條件[1]。產前超聲檢查受孕婦體位、胎兒體位、儀器設備、掃查手法、檢查者的經驗等多方面因素的影響，產前篩查結果又責任重大，這就要求超聲醫(yī)師不斷學習，才能面對大量患者，在檢查的一定時間內進行最有效和最全面的檢查。檢查醫(yī)生一定要操作規(guī)范化，并運用行之有效的操作方法，這樣才能提高胎兒產前畸形檢出率。

產前超聲胎兒畸形篩查需用高檔彩超并輔助三維成像系統(tǒng)探測胎兒形態(tài)學異常[2]。我們向孕婦及家屬告知我院實情，我院主要通過GE730四維彩超篩查胎兒畸形，一般黑白超僅能進行一般產科超聲檢查，不是以檢測胎兒畸形為目的，而是主要對胚胎和胎兒進行大致的生長發(fā)育評估。

2.2建立與上級產前診斷中心的經常聯(lián)系 雖然我院不具備產前診斷資質，但在實際工作中，又要完成大量的孕婦的產前超聲檢查工作。根據相關法律法規(guī)，我院按規(guī)定開展了國家衛(wèi)生計生委規(guī)定的6種胎兒畸形篩查等常規(guī)產科超聲診斷。我們建立了與上級產前診斷中心的經常聯(lián)系制度。將產前超聲篩查發(fā)現(xiàn)的可疑異常胎兒者及時建議轉上級產前診斷中心會診，上級產前診斷中心則定期將確診意見予以反饋，促進了我院超聲篩查技術的提高。

2.3參加醫(yī)院組織的孕婦學校講課，加強宣傳 無超聲作為一項創(chuàng)性的技術，在產前診斷胎兒畸形中顯示出其獨特的優(yōu)越性和診斷的準確性。但作為影像學檢查，超聲又具有儀器本身的局限性和依賴性，儀器質量、最佳檢查時間、檢查者經驗、操作手法、孕婦腹壁厚度、羊水量多少、檢查占用時間、胎兒自身發(fā)育情況、骨化程度、胎盤位置以及胎位等許多因素都會影響畸形胎兒在產前的檢出率。美國婦產科醫(yī)師協(xié)會強調無論使用哪種超聲設備，亦不管在妊娠哪一階段，即使讓最有經驗的超聲專家進行徹底的檢查，期望所有的胎兒畸形都被檢測出來是不現(xiàn)實和不合情理的。超聲檢查的基礎是胎兒形態(tài)和結構的解剖學異常，所以對于嚴重的胎兒畸形的診斷不易漏診，但對較小的畸形由于解剖學改變不明顯和胎兒血流動力學的特殊性，難以進行準確的產前診斷，如單純的室缺或房缺、單純腭裂等；多指（趾）、并指（趾）或缺指（趾）這類畸形則由于三維、四維超聲的應用而提高了診斷率。但由于儀器設備、人員結構的影響，是很難做出完全準確無誤的超聲診斷。

2.4做好到位的溝通 向每一個孕婦明確告知如下內容：超聲是一種無創(chuàng)的高科技檢查技術，一般認為產前超聲檢查是安全無害的，目前尚無研究證實診斷性超聲檢查對胚胎、胎兒產生不良影響。但超聲儀器具有一定的局限性，和其他檢查一樣，不是一種萬能的檢查。盡管超聲檢查是目前篩查胎兒結構畸形最有效的方法，但胎兒畸形種類繁多，有相當部分的畸形，超聲檢測不出或不能識別。尤其對一些無明顯形態(tài)學改變的出生缺陷超聲診斷仍較為困難，不能替代所有的產前診斷技術。超聲檢查正常也不能保證胎兒的妊娠結局絕對正常。孕婦和家屬應充分了解孕期超聲檢查的目的、胎兒畸形檢出率和超聲檢查的局限性。

我們告知孕婦本次超聲檢查提示指向內容僅限于本次報告單所列檢查項目，未列項目或項目提示顯示不清者患者可根據情況到上級產前診斷中心進一步檢查。明確告知我院產前超聲檢查的范圍：重點只包括國家衛(wèi)生計生委規(guī)定的6大致死性畸形（無腦兒、嚴重腦膨出、嚴重開放性脊柱裂、嚴重胸腹壁缺損伴內臟外翻、單腔心、致死性軟骨發(fā)育不良）。簽署產前超聲檢查知情同意書。

溝通是多方面的，加強了與臨床醫(yī)師、公眾及媒體等的溝通。告知臨床醫(yī)師：產前胎兒超聲檢查的時期非常重要，每一個時期都有不同的觀察重點，一旦錯過最佳時期，必然導致檢查結果的不確定性。我們認為臨床醫(yī)師與產婦的溝通是極其重要的，他們是首診者，詳細、耐心的臨床溝通能最大限度的降低孕婦及其家屬的期望值。產科醫(yī)師在詢問孕婦的孕情時，主動告知我院能服務的范圍，篩查出高危孕婦通知超聲醫(yī)生，重點注意什么。告知孕婦在孕期不同階段，超聲檢查的主要目的，指導孕婦下次什么時間再來復查。在某種程度上能起到超聲醫(yī)師無法替代的作用?；颊?、孕婦及家屬更相信臨床醫(yī)師。對高危孕婦可建議上級醫(yī)院或?？漆t(yī)院進行檢查，告知那些畸形超聲是無法診斷的、那些畸形還需到上級產前診斷中心進一步明確診斷。

2.5改善工作態(tài)度，認真做好每1例胎兒超聲檢查工作。在候診區(qū)為孕產婦播放背景輕音樂，放置胎兒生長發(fā)育、胎兒超聲檢查及其局限性的科普宣教展板。我們超聲醫(yī)生在檢查孕婦時，一邊對在這次檢查看到了什么，沒看到什么，邊做邊向孕婦及家屬介紹，順便還可向孕婦及家屬交待這次沒看的原因，下次在什么時間復查；并告知他們超聲對不同畸形的實際檢出率，超聲檢查這次未發(fā)現(xiàn)問題并不意味胎兒將來一切正常，努力降低他們過高的期望值。向公眾和媒體等如實介紹，不夸大其詞。我們本著科學、嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，保證每個孕婦（篩查胎兒畸形）至少20 min檢查時間，盡最大努力減少胎兒嚴重畸形的漏、誤診。只要我們掌握好正常胎兒解剖學、胎兒發(fā)育異常發(fā)生發(fā)展規(guī)律、掃查顯示正確切面、在合適孕周按規(guī)范仔細掃查觀察，就能對引起胎兒解剖結構形態(tài)較明顯改變的大部分畸形作出初步診斷，可疑異常可建議上級產前診斷中心進一步檢查，為降低缺陷兒出生把好關，有效地預防及減少醫(yī)療糾紛。

參考文獻：

[1]王海燕，楊艷紅.基層醫(yī)院提高胎兒畸形產前超聲篩查陽性率的經驗[J].中華醫(yī)學超聲雜志：電子版，2011，8（1）：187-193.

[2]楊慧.淺談產前超聲檢查在胎兒畸形篩查中的應用[J].醫(yī)學信息（中旬刊），2011，25（3）：1224. 編輯/張燕