摘要：隨著醫(yī)療質(zhì)量管理的重視加強，大量的醫(yī)療質(zhì)量管理模式被引進我國。本文簡單介紹了醫(yī)院質(zhì)量管理模式的基本原理、歷史、應用現(xiàn)狀，希望對這方面的研究有所貢獻。

關鍵詞：醫(yī)院；質(zhì)量管理模式；醫(yī)院管理現(xiàn)狀

隨著現(xiàn)代醫(yī)學和信息技術的快速發(fā)展，從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式到現(xiàn)代的醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，隨著人們健康意識和價值觀的變化，人們的期望總和不斷提高。周鳳英[1]認為人們對醫(yī)院的總體管理模式、服務范疇、管理要求、服務深度及其可靠性、可得性、安全性提出了更加新的、更高的要求，這種\"系統(tǒng)的質(zhì)量觀\"，勢必要求醫(yī)院必須堅持以患者為中心，強化質(zhì)量管理。

1全面質(zhì)量管理（TQM）

全面質(zhì)量管理（Total Quality Management）是在傳統(tǒng)質(zhì)量管理的基礎上發(fā)展起來的一種先進的質(zhì)量管理理念和技術方法。上世紀70年代我國質(zhì)量管理領域著名專家，劉源張院士將全面質(zhì)量管理思想引入我國[2，3]。

全面質(zhì)量管理是一種系統(tǒng)的質(zhì)量改進方法，在中國的使用率排名第二，全球使用率61%，而我國的使用率60%，和世界水平基本相同。鄭國棟[4]等曾對實施全面質(zhì)量管理的部分醫(yī)院進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 受測者普遍認為TQM推行后， 工作順暢性增加， 工作效率提升迅速， 對醫(yī)院的認同感提升， 對于自身工作滿意度提升， 并愿意繼續(xù)積極參與該項活動。董飪琪[5]等對臺灣123家推行TQM的教學醫(yī)院進行TQM與營運績效關系的研究表明， 在控制醫(yī)院特性、競爭環(huán)境等變項之后， 醫(yī)院推行TQM的時間超過4年且內(nèi)容4項以上的醫(yī)院，營運績效較好。夏佳芬[6]報道德國亞琛Bethlehem醫(yī)院是德國最早申請加人TQM的試點醫(yī)院之一，自1999年試行TQM模式以來， 在精簡管理機構(gòu)、提高各部門工作效率、自上而下推行管理標準、科學實施質(zhì)量標準、持續(xù)動態(tài)的質(zhì)量推進等方面取得了良好的效果。Croxall等[7]研究表明推行TQM/CQI項目對醫(yī)院的管理是極其重要的， 它可以提升人們對TQM的熱情，同時密執(zhí)根醫(yī)院在推行TQM過程中最大的阻力還是缺乏領導的大力支持。

2衛(wèi)生技術評估（MTA）

衛(wèi)生技術評估（Health Technology Assessment，HTA）是指對衛(wèi)生技術的技術特性、臨床安全性、有效性（效能、效果和生存質(zhì)量）、經(jīng)濟學特性（成本-效果、成本-效益、成本-效用）和社會適應性（社會、法律、倫理、政治）進行系統(tǒng)全面的評價，為各層次的有關決策者提供合理選擇衛(wèi)生技術的科學信息和決策依據(jù)，對衛(wèi)生技術開發(fā)、應用、推廣與淘汰實行政策干預，從而合理配置衛(wèi)生資源提高有限衛(wèi)生資源的利用質(zhì)量和效率[8]。

早期的衛(wèi)生技術評估局限于大型、昂貴的高技術設備，近幾年已經(jīng)擴大到衛(wèi)星技術、軟技術、心理咨詢服務等，目前已涉及更廣泛的領域，如制度、社會、倫理等[9]。而HTA的中心也從純技術學轉(zhuǎn)向健康需求，在各區(qū)域內(nèi)影響政府決策。在美國，HTA已成為進行資源配置時的一個重要的信息來源。1972年美國國會成立技術評估辦公（OTA），負責對包括醫(yī)療技術在內(nèi)的各種新技術進行嚴格的評估，并實行技術許可證制度。1985年國際技術保健評估協(xié)會（the International Society of Technology Assessment in Health Care，ISTAHC）正式成立，截止1998年，已有40多個國家的1100個成員單位[10]。1993年建立了國際衛(wèi)生技術評估機構(gòu)網(wǎng)絡（the International Network of Agencies for Health Technology Assessment，INAHTA），目前已有57個成員機構(gòu)，來自32個國家包括北美洲、拉丁美洲、歐洲、澳大利亞和新西蘭。我國自90 年代初期引進衛(wèi)生技術評估的概念后， 才日益受到人們的關注。1994年1月，在上海醫(yī)科大學成立了全國第一家HTA中心，并同時創(chuàng)辦了《醫(yī)學技術評估》這一內(nèi)部核心期刊。以后浙江大學和原北京醫(yī)科大學分別成立了衛(wèi)生技術評估相關的研究機構(gòu)，1997年在原華西醫(yī)科大學成立了循證醫(yī)學中心。各家衛(wèi)生評估機構(gòu)分別有不同的研究重點[11]。與國際相比，我國的衛(wèi)生技術評估存在很多問題，例如：收集資料比較困難、開展工作不系統(tǒng)、結(jié)果傳播應用有限、政策制定應用較少等。

3 ISO9000族標準

快速的全球化，各國都有統(tǒng)一的質(zhì)量管理標準，但國與國之間并沒有統(tǒng)一的質(zhì)量管理標準，這就導致國家與國家之間的關于產(chǎn)品質(zhì)量的糾紛逐漸增多。國際標準化組織（The international Organization For Standardization，ISO）是由 70 余個國家的標準化機構(gòu)參加組成的世界聯(lián)盟，這個組織下屬的 TC176 委員會，即質(zhì)量管理與質(zhì)量保證技術委員會。

ISO9000實質(zhì)上也是一個全面質(zhì)量管理的階段性產(chǎn)物。1994 年和 2000 年先后修訂再版。1989年12月日本宣布采用，同年我國臺灣、香港推行，而我國大陸開始實際貫標的工作。1991年大力推行并被普遍接受。自20世紀90年代起，越來越多的醫(yī)院相繼實施了ISO9000系列，僅英國已有數(shù)百家醫(yī)院通過認證。1992年歐共同體提出歐共體內(nèi)部各國企業(yè)按照ISO9000系列標準完善質(zhì)量體系，美國把此作為進入全球質(zhì)量運動會的規(guī)則。1992 年 10月，中國國家技術監(jiān)督局宣布等同采用 ISO9000 族質(zhì)量管理標準，并等同命名為 GB/T19000-ISO9000 族標準，這也是我國管理科學的第一個\"國家級\"標準，GB/T 的含義是國家推薦使用的標準。1997年作為香港第二大公立醫(yī)院東區(qū)尤德夫人那打素醫(yī)院率先在香港醫(yī)療衛(wèi)生界獲取ISO認證[12]。

4 JCI

雖然有ISO9000這個國際質(zhì)量標準，但是ISO9000主要是針對于工業(yè)，由于醫(yī)療的特殊性，內(nèi)容并不適用醫(yī)院。于是各國開始尋找一個針對醫(yī)院的認證機構(gòu)。JCI（The Joint Commission International，JCI）是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行認證的分支機構(gòu)，它是美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（The Joint Commission，TJC）的國際部。它是一個獨立的非營利性、非政府機構(gòu)，是迄今為止唯一一個專門針對醫(yī)院質(zhì)量與安全方面的評審標準。自1997年，JCI編制了醫(yī)療機構(gòu)認證標準，開始對海外醫(yī)療機構(gòu)進行認證，目前JCI已經(jīng)給世界40多個國家的公立、私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和政府部門進行了指導和評審，其中已有14（包括中國）個國家的76家醫(yī)院通過了該項認證[13]。

2002 年， 在\"APEC 通過評審提高醫(yī)療質(zhì)量會議\"上，衛(wèi)生部領導人與美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會（ 簡稱JCAHO） 領導人達成翻譯出版中文版《聯(lián)合委員會國際部醫(yī)院評審標準》的合作意向，2003 年9 月，由中華醫(yī)院管理學會組織翻譯出版的《聯(lián)合委員會國際部醫(yī)院評審標準》（第2 版）正式出版。同時，衛(wèi)生部委托中華醫(yī)院管理學會在北京的四家三級醫(yī)院進行醫(yī)院評審的試點工作，并將推廣試點經(jīng)驗[14]。2008年第三版出版，2011年第四版已經(jīng)出臺。2003年衛(wèi)生部決定將JCI標準作為今后我國醫(yī)院評審工作的主要參考標準。2006年12月，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院通過JCI認證，成為中國第一家通過認證的醫(yī)院。截止2013年2月，我國已經(jīng)有23家醫(yī)院通過JCI認證。上海華山醫(yī)院在通過JCI的認證后，華山醫(yī)院院長丁強表示\"作為一個百年并且擁有眾多名義的的醫(yī)院，這是我最滿意的變革\"，而JCI首席咨詢專家劉繼蘭女士表示華山醫(yī)院能夠成功認證，強有力的領導已經(jīng)不懈的努力是非常重要的[15]。但是很多專家在近幾年JCI熱過程中，也非常理性地提醒我們管理者要更客觀地看待JCI。認證費用過高、標準無法理解等問題也突顯，我們應該結(jié)合我國實際需求看待JCI標準而不是生搬硬套。

參考文獻：

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[3]張立平，主編.軍隊醫(yī)院管理學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：373-382.

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[10]中央電視臺： 東方時空，2005，12，09.

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[12]http：//www.51ldzx.com/news/zjyyssISO9000zlgltxrzdyyys_455.html

[13]俞志新，李水根.JCI認證：讓醫(yī)院管理提升到國際水平[N].健康報，2007（3）.

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[15]馬昕，曹艷佩，盛文佳.JCI登頂華山[N].中國醫(yī)院院長，2010（9）.編輯/申磊