摘要：目的 分析腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊結石的臨床療效及應用價值。方法 選擇于本院收治的87例患者，隨機分為觀察組和對照組，觀察組接受腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，對照組接受開腹手術治療，對照兩組患者的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果 觀察組患者術中出血量顯著少于對照組，術后排氣時間顯著早于對照組，術后住院時間顯著短于對照組，而在手術時間和醫(yī)療費用方面兩組患者無顯著差異。觀察組患者的術后并發(fā)發(fā)生率顯著低于對照組患者。結論 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊結石患者療效確切，且具有術中出血少，術后恢復快，并發(fā)癥發(fā)生率低等顯著優(yōu)勢。

關鍵詞：腹腔鏡；膽道鏡；膽總管；結石

1資料與方法

1.1一般資料 本研究選取2010年4月～2012年6月本院收治的87例膽總管結石合并膽囊結石患者作為臨床研究資料，所有患者均經(jīng)B超及CT等檢查確診為膽總管結石合并膽囊結石，所有患者均排除①控制不良的高血壓和糖尿病患者；②合并重要臟器功能障礙的患者；③存在手術治療禁忌的患者；④不能配合隨訪的患者。其中男性36例，女性51例，年齡31～75歲，平均（53.82±5.11）歲。按照隨機對照原則，將87例患者分為觀察組和對照組，其中觀察組患者44例，接受腹腔鏡膽囊切除術聯(lián)合膽道鏡膽總管探查術治療，對照組患者43例接受常規(guī)開腹膽囊切除術+膽總管探查術+\"T\"管引流術。兩組患者在年齡、性別等方面無顯著差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1觀察組 本組患者接受氣管插管靜脈全麻后，采用四孔入路法建立氣腹，放置Trocar，探查腹腔內情況，解剖膽囊三角，游離膽囊管及膽囊動脈，鈦夾夾閉后，切斷，于膽囊床游離膽囊后切除，充分暴露膽總管，切開膽總管前壁，置入膽道鏡，探查膽總管，取凈結石后，放置\"T\"管引流，縫合膽總管切口，確定無滲漏后，放置腹腔引流管，將兩管穿出體外，撤出器械，縫合切口，術畢。

1.2.2對照組 本組患者接受氣管插管靜脈全麻后，于右側肋緣下行一斜切口，常規(guī)逐層切開進腹，解剖膽囊三角，處理膽囊動脈及膽囊管后切除膽囊，切開膽總管前壁，探查取石，取凈結石后，置入\"T\"管引流，縫合膽總管切口，放置腹腔引流管，將兩管穿出體外，逐層關腹，術畢。

1.3觀察指標 本研究均詳細記錄兩組患者的手術相關指標，所有患者均接受3個月以上隨訪，記錄術后并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計學方法 本研究選擇SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率的形式表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1手術相關指標 觀察組患者腹腔鏡手術均獲成功，無中轉開腹病例。本研究兩組患者的手術相關指標，見表1，觀察組患者的術中出血量顯著少于對照組，術后排氣時間顯著早于對照組，術后住院時間顯著短于對照組，而在手術時間和醫(yī)療費用方面兩組患者無顯著差異。

2.2術后并發(fā)癥情況 兩組患者術后并發(fā)癥情況，見表2，兩組患者均有少數(shù)出現(xiàn)并發(fā)癥，經(jīng)對癥治療后好轉，觀察組患者的術后并發(fā)發(fā)生率顯著低于對照組患者。

3討論

膽總管結石合并膽囊結石的患者臨床較為常見，此類患者往往合并不同程度的膽總管擴張，嚴重的患者可出現(xiàn)化膿性膽管炎。開腹膽囊切除術+膽總管探查術+\"T\"管引流術應用于膽總管結石合并膽囊結石患者已經(jīng)取得了確切的療效，但隨著微創(chuàng)技術的飛速發(fā)展和患者對于醫(yī)療條件要求的不斷提高，常規(guī)開腹手術已經(jīng)不能滿足患者的要求，內鏡切開Oddi's括約肌聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術治療此類患者可導致Oddi's括約肌功能永久性喪失，而由此導致的術后并發(fā)癥不容忽視，因此在切除膽囊、取凈結石的基礎上盡量保證膽道系統(tǒng)不受損傷是提高手術療效，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率的重要前提[1]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊結石患者是治療此類患者的良好選擇，本研究對于其臨床療效進行了分析。

本研究結果顯示，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術與常規(guī)開腹手術相比并沒有顯著增加手術時間，且術中出血量更低，術后排氣時間更早，術后住院總時間更短，與常規(guī)開腹手術相比存在顯著差異。腹腔鏡手術已經(jīng)相對成熟，在術者經(jīng)驗豐富的基礎上可以達到與開腹手術相似的手術時間，且腹腔鏡手術切口下，術中操作精細，對于腹腔內臟器的影響也較小，術中出血更少，且腹腔鏡手術避免了腹腔內臟器的長時間暴露，且對于臟器的機械刺激更小，因此患者術后消化道功能恢復更快，術后排氣時間更早，腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，術后恢復快，因此患者的術后住院總時間也顯著縮短。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術的手術費用較高，但由于縮短了術后住院時間和抗生素用量，也在一定程度上節(jié)約了醫(yī)療資源，提高了床位周轉利用率，本研究統(tǒng)計兩組患者的醫(yī)療費用發(fā)現(xiàn)兩組患者無顯著差異。

本研究統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，兩組患者均以膽漏、膽道感染、胰腺炎以及殘余結石為主要并發(fā)癥，均經(jīng)過對癥治療后好轉，統(tǒng)計兩組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組患者。常規(guī)開腹手術的膽總管探查術無法直視膽總管內的結石情況，膽道鏡很好的解決了這一問題，在結石取凈率方面具有顯著優(yōu)勢[2]，充分發(fā)揮了內鏡治療和微創(chuàng)手術的優(yōu)勢。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術對于術者的要求較高，且對于患者的適應癥把握應當嚴格把關，對于解剖復雜和局部粘連嚴重的患者應當選擇開腹手術治療，中轉開腹并非手術失敗，而是根據(jù)術中情況合理選擇的手術方式[3]，對于術中解剖困難及術中出血難以控制的患者應當及時選擇中轉開腹。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽總管結石合并膽囊結石患者療效確切，且可以有效降低術中出血量，患者術后恢復更快，住院時間更短，且在降低術后并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)勢明顯，在嚴格把握適應癥，術者經(jīng)驗豐富，操作熟練的基礎上是治療此類患者的良好術式選擇。

參考文獻：

[1]Sebastián-Domingo JJ， Charro-Calvillo M， Navarro-Dourdil M， et al.Laparoscopy-assisted ERCP. Technical aspects[J]. Rev Esp Enferm Dig，2012，104（6）：331-332.

[2]陳建榮，顧琤，于進玲，等.腹腔鏡輔助膽道鏡下膽總管切開取石的臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2011，23（2）：109-111.

[3]Tommasi C， Bencini L， Bernini M， et al.Routine use of simultaneous laparoendoscopic approach in patients with confirmed gallbladder and bile duct stones： fit for laparoscopy fit for \"rendezvous\"[J]. World J Surg，2013，37（5）：999-1005.

編輯/肖慧