摘要：目的 探討冠狀動脈旁路移植（CABG）術(shù)后再次急性心肌梗死（AMI）的護理對策。方法 對2011年3月～2013年5月收治的冠狀動脈旁路移植術(shù)后再次心肌梗死患者13例，給予持續(xù)心電與血壓監(jiān)測、動態(tài)監(jiān)測心電圖與血清肌鈣蛋白I（cTnI）、呼吸支持、中心靜脈壓監(jiān)測、抗血小板藥物、擴冠、心血管活性藥物支持、主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、合理鎮(zhèn)靜、觀察末梢循環(huán)、評估液體出入量、強化血糖控制等系統(tǒng)護理治療，嚴密觀察有無手術(shù)部位與消化道出血，評估治療效果。結(jié)果 13例患者順利渡過危急期，生命征穩(wěn)定，無出血、猝死等嚴重并發(fā)癥。結(jié)論 冠狀動脈旁路移植術(shù)后并發(fā)再次心肌梗死極其危重，系統(tǒng)化護理可減少并發(fā)癥，有利于病情恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：冠狀動脈旁路移植；急性心肌梗死；系統(tǒng)化護理

心肌梗死是冠心病分型之一，主要表現(xiàn)為不同面積的心肌壞死，對患者影響程度不一，重者引起頑固性心衰或猝死。由于冠狀動脈旁路移植手術(shù)患者術(shù)前多為冠狀動脈左主干或多支病變，且可能合并高血壓、糖尿病等病癥，心肌長期缺血，心肌儲備低下，大部分患者左室射血分數(shù)（EF）降低，體外循環(huán)心臟停跳下手術(shù)可造成術(shù)后心肌水腫與再灌注損傷，以及血容量的丟失，易導(dǎo)致術(shù)后心輸出量進一步下降，冠狀動脈血流不穩(wěn)定，一旦發(fā)生再次心肌梗死，病情往往極其危重，死亡率增加，明顯降低冠狀動脈旁路移植手術(shù)效果。按照第三次全球心肌梗死定義，CABG 相關(guān)性心肌梗死是指在CABG 術(shù)后48 h 之內(nèi)，除cTnI升高值超過99% 正常上限值的10 倍外，還應(yīng)具備以下標準之一：①新發(fā)的病理性Q 波或左束支阻滯（LBBB）；②冠脈造影顯示新的移植血管或原冠狀動脈閉塞；③影像學(xué)證實新發(fā)的存活心肌丟失或室壁運動異常。針對筆者所在單位的13例圍術(shù)期心肌梗死患者，采用系統(tǒng)化護理對策，取得了明顯效果，無死亡病例，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 以2011年3月～2013年5月的13例術(shù)前診斷均為冠心病，多支病變，在體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)后再次心肌梗死患者，具體資料，見表1。

1.2方法

1.2.1持續(xù)心電監(jiān)測 選擇一個R波向上的導(dǎo)聯(lián)，心率最好維持在60～80次/min，伴有左心功能不全時心率維持在100次/min左右為宜。至少做全導(dǎo)聯(lián)心電圖1次/d，并與之前心電圖對比，觀察有無ST～T弓背上抬、T波改變。CABG術(shù)后心律失常以快速房顫、室上性心動過速、竇性心動過速、室性心律失常最為多見，出現(xiàn)心律失常時及時報告醫(yī)生進行處理，遵醫(yī)囑用抗心律失常藥物并注意觀察用藥后的反應(yīng)。如果心率減慢時可安裝臨時起搏器。本次13例術(shù)后再次心肌梗死患者均有不同程度的ST～T改變。

1.2.2每日復(fù)查CK-MB、cTnI，觀察有無成倍上升，常規(guī)床旁心臟彩超檢查，有助于及早發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期心梗。針對此組病例在監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)部分患者心電圖雖有改變，但并沒有出現(xiàn)典型ST弓背向上抬高，而是血清cTnI明顯升高，達正常10倍以上。在后期治療中應(yīng)密切觀察cTnI有無持續(xù)上升。如持續(xù)上升，往往提示目前治療效果不佳，心肌壞死面積在擴大，可能需要緊急再次開胸手術(shù)。

1.2.3持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測 維持測壓系統(tǒng)密閉及測壓管道通暢，以保證血壓測量的準確性。一般血壓低時，應(yīng)及時補充血容量，正確使用各類血管活性藥，維持適合患者自身的血壓（即要參考患者術(shù)前的血壓），對術(shù)前合并高血壓的患者術(shù)后血壓控制在不低于術(shù)前血壓的20～30 mmHg。術(shù)后再次發(fā)生心肌梗死時，大部分患者均出現(xiàn)了不同程度的血壓下降，提倡多種血管活性藥物聯(lián)合應(yīng)用，避免大劑量單一用藥的副作用，必要時及時行IABP輔助。本研究對象中4例患者給予了IABP治療，取得了良好效果，血壓明顯上升，脈壓差增加，血管活性藥物用量減少。

1.2.4呼吸支持 嚴重的心肌梗死會影響呼吸功能，所以需要延長呼吸機輔助時間，減輕心臟及全身缺氧狀況，保持SpO2在95%以上，PaO2在80 mmHg以上，以免缺氧可加重心肌收縮不全。呼吸輔助持續(xù)監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，定時復(fù)查動脈血氣。每日攝X線片，了解肺部情況。拔除氣管插管后，如血氧飽和度低，可采用雙腔鼻塞和面罩同時供氧，重者可采用無創(chuàng)呼吸機輔助。

1.2.5術(shù)后應(yīng)用擴冠、抗凝及抗血小板藥物。是CABG術(shù)后出現(xiàn)心肌梗塞的主要治療，有利于防止冠狀動脈血管與移植血管血栓的進一步形成，增加移植血管的通暢率。筆者的體會是一般給予口服腸溶阿司匹林100 mg/d與氯吡格雷75 mg/d，如無明顯出血傾向與胃腸道疾病史，可首次給予負荷量，即腸溶阿司匹林300 mg與氯吡格雷300 mg；低分子肝素4000 u，皮下注射，2次/d，使用時間2 w。給藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)測有無腹痛、血紅蛋白下降、黑便等潛在胃腸粘膜應(yīng)激性病變表現(xiàn)。擴冠藥物使用硝酸甘油，從0.1 μg/Kg/min用起，逐漸加至患者所能耐受劑量。

1.2.6測量1次/h中心靜脈壓（CVP）并記錄 測CVP時應(yīng)準確調(diào)節(jié)零點位置，保證患者安靜，保持測壓管道通暢，測壓管道不能輸注血管活性藥物，以免測壓時藥物中斷引起病情變化，嚴格無菌操作。對于術(shù)后右室梗死患者應(yīng)注意及時補充血容量以促進血流前向移動，CVP維持達15 mmHg，而對于左心室出現(xiàn)梗死CVP一般維持在8～12 mmHg，太高時易發(fā)生肺水腫造成病情加重。

1.2.7末梢循環(huán)的監(jiān)測 末梢循環(huán)好壞常是心肌梗死并發(fā)低心排發(fā)生的外在表現(xiàn)，亦是判斷低心排是否糾正的直接征象。低心排患者常表現(xiàn)為中心性高熱，皮膚濕冷、顏色發(fā)白或有花斑?？捎梦锢斫禍亍⒈}水灌腸等方法，同時要注意頭部降溫，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。遵醫(yī)囑使用血管擴張劑可降低外周血管阻力，改善組織器官的灌注，減輕心臟后負荷，加強四肢末梢的保暖。

1.2.8尿量是反映心肌梗死并發(fā)低心排的敏感指標。尿量<0.5～1 mL/Kg/h，持續(xù)≥2 h提示可能發(fā)生低心排。常規(guī)接精密記尿袋，根據(jù)尿量調(diào)整利尿藥的用量，保證尿量≥1 mL/Kg/h。對于利尿效果不佳，血清鉀、尿素氮、肌酐有增高趨勢的患者，及早應(yīng)用CRRT或聯(lián)合IABP治療，以防止腎功能不全。

1.2.9合理鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)靜可減少因煩躁不安而增加的氧耗，調(diào)節(jié)氧的供需平衡，間接防止冠狀動脈痙攣，減輕心肌缺血。藥物選擇一般使用咪達唑侖、嗎啡、舒芬太尼等。

1.2.10 防治其它并發(fā)癥 觀察有無消化道出血，必要時使用質(zhì)子泵抑制劑，強化血糖控制，首選胰島素，維持血糖在4～8 mmol/L。注意營養(yǎng)支持及糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，觀察切口愈合情況及有無感染跡象。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示。術(shù)后48 h內(nèi)、轉(zhuǎn)回普通病房前48 h的比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有顯著性。

2結(jié)果

本組13例在體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)后再次心肌梗死患者，經(jīng)過系統(tǒng)化整體護理后均渡過危急期，生命征穩(wěn)定，無出血、猝死等嚴重并發(fā)癥。在心外科ICU的治療過程中，患者的HR、CVP、PaO2、cTnI術(shù)后48 h內(nèi)與轉(zhuǎn)回普通病房前48 h內(nèi)明顯改善，比較后有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），并且無嚴重不良反應(yīng)。13例患者經(jīng)過治療后都轉(zhuǎn)回普通病房，見表1、表2。

3討論

心肌梗死是CABG術(shù)后早期并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致術(shù)后死亡的重要因素，其發(fā)生率約3%～30%。CABG術(shù)后早期心肌梗死的危險因素有：長時間體外循環(huán)、術(shù)前心肌缺血、血管重建不完全、年齡、左主冠狀動脈病變、三支血管病變、左心室功能不全、不穩(wěn)定心絞痛、近期心肌梗死和急診手術(shù)[1]。肌鈣蛋白是目前公認的特異性較高的圍術(shù)期心肌缺血及AMI早期和快速診斷指標，分為肌鈣蛋白I與肌鈣蛋白T兩個亞型，具有高度心肌特異性，血液中肌鈣蛋白水平升高，表明心肌損傷，臨床上多使用cTnI來監(jiān)測。CABG術(shù)后患者合并心肌缺血及AMI時，cTnI明顯升高，而手術(shù)較順利的CABG術(shù)后患者，cTnI一般正?；蚵愿遊2]。筆者所觀察的13例術(shù)后心肌梗死患者均出現(xiàn)了cTnI明顯升高，有了甚至超過正常值數(shù)十倍。盡管緊急冠狀動脈造影是診斷CABG術(shù)后早期急性心肌缺血的主要手段，但本組中多為病情突發(fā)均沒有機會選擇冠狀動脈造影，診斷主要依靠密切的臨床觀察。

CABG術(shù)后早期橋血管閉塞的主要病理生理過程為早期血小板介導(dǎo)的血栓形成，血小板在此程中發(fā)揮了重要作用，服用抗血小板藥物可以有效抑制血管內(nèi)膜的增生、防止血栓形成而提高移植血管的通暢率。筆者的體會是，建議患者在術(shù)后可以耐受的情況下，除常規(guī)抗凝外，聯(lián)合服用阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）。Gao等[3]研究認為，早期聯(lián)合服用阿司匹林和氯吡格雷，比單獨服用阿司匹林更能提高CABG后3個月靜脈橋的通暢率。

張懷軍等[4]對CABG術(shù)后AMI的研究認為，以下情況應(yīng)做好再次外科干預(yù)的準備：①術(shù)后早期突發(fā)心率增快伴血壓下降等血流動力學(xué)不穩(wěn)定現(xiàn)象；②頻發(fā)性頑固性心律失常，心電圖提示有明顯的S-T段改變；③突發(fā)反復(fù)性室顫，復(fù)蘇較困難。在短時間內(nèi)積極內(nèi)科處理不明顯時應(yīng)盡快選擇緊急開胸探查。筆者在針對該類病例的護理中認為，大部分患者病情危重，可能不能再次承擔手術(shù)風險，采用系統(tǒng)化護理積極配合醫(yī)生治療能取得較好的效果，但突發(fā)反復(fù)性室顫及復(fù)蘇較困難者仍應(yīng)考慮再次開胸手術(shù)。

參考文獻：

[1]Yau JM， Alexander JH， Hafley G， et al.Impact of perioperative myocardial infarction on angiographic and clinical outcomes following coronary artery bypass grafting （from PRoject of Ex-vivo Vein graft ENgineering via Transfection [PREVENT] IV）[J].The American journal of cardiology，2008，102（5）：546-551.

[2]王天策，張興義，柳克祥，等.冠狀動脈旁路移植術(shù)后心電圖及心肌代謝標記物改變的臨床評價[J].中國老年學(xué)雜志，2006，26（12）：1613-1614.

[3]Gao G， Zheng Z， Pi Y， et al.Aspirin Plus Clopidogrel Therapy Increases Early Venous Graft Patency After Coronary Artery Bypass SurgeryA Single-Center， Randomized， Controlled Trial[J].Journal of the American College of Cardiology，2010，56（20）：1639-1643.

[4]張懷軍，宋云虎，許建屏，等.冠狀動脈旁路移植術(shù)后早期緊急再次手術(shù)[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（3）：168-169.編輯/肖慧