摘要：目的 探討肝段切除聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效。方法 以應(yīng)用膽管切開取石術(shù)治療的43例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者為對(duì)照組，以應(yīng)用肝段切除聯(lián)合手術(shù)治療的43例患者為試驗(yàn)組，觀察對(duì)比兩組患者療效。結(jié)果 試驗(yàn)組治療殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率以及死亡率均顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肝段切除聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，安全可靠，治療較為徹底，具備臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝段切除；手術(shù)治療

發(fā)生于左右肝管匯合部位以上肝內(nèi)各級(jí)膽管內(nèi)的結(jié)石統(tǒng)稱為肝內(nèi)膽管結(jié)石，患者多合并有高位膽管狹窄、炎癥、梗阻以及肝功能障礙等癥狀，因其解剖位置特殊、病理特征復(fù)雜，治療后殘留結(jié)石率、病癥復(fù)發(fā)率以及再手術(shù)率較高，其治療以外科手術(shù)為主要手段，以解除病灶、祛除病因、建立通暢膽道引流為基本原則[1]。本院在征得患者同意情況下于2011年1月～2012年6月應(yīng)用肝段切除聯(lián)合手術(shù)對(duì)43例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究病例為我院2011年1月～2012年6月收治的86例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，所有患者術(shù)前均行B超檢查，61例行CT檢查，21例行磁共振成像（MRI）檢查，4例行經(jīng)皮膚肝穿刺膽道造影（PTC）檢查[2]，均有反復(fù)性右上腹疼痛、畏寒發(fā)熱、黃疸、腹膜炎以及肝腫大等癥狀，均已排除其他重要臟器的嚴(yán)重病變患者。將患者隨機(jī)均分為兩組。試驗(yàn)組43例患者中男23例，女20例，年齡24～78歲，平均（45.45±2.45）歲，病程6個(gè)月～5年，平均病程（51.24±5.43）個(gè)月；結(jié)石位于左肝20例，其中左肝外葉17例；右肝19例，其中右肝后葉11例；左、右肝內(nèi)膽管并存結(jié)石4例；有膽道手術(shù)史患者18例，首次手術(shù)者25例。對(duì)照組43例患者中21例，女22例，年齡43～69歲，平均（45.19±2.51）歲，病程5個(gè)月～7年，平均病程（54.61±5.26）個(gè)月；結(jié)石位于左肝19例，其中左肝外葉11例；右肝21例，其中右肝后葉12例；左、右肝內(nèi)膽管并存結(jié)石3例；有膽道手術(shù)史患者17例，首次手術(shù)者26例。兩組患者年齡，性別，病情等基本資料方面均無顯著性差異，具有可比性。

1.2方法 所有患者均進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備與腸道準(zhǔn)備，全麻成功后行開腹探查。試驗(yàn)組患者在手術(shù)治療基礎(chǔ)上行肝段切除術(shù)，在Olym-pus纖維膽道鏡下，先游離肝十二指腸韌帶，并阻斷肝門，根據(jù)術(shù)前檢查、術(shù)中探查以及術(shù)中纖維膽道鏡檢查所獲數(shù)據(jù)，明確取石位置，切除相應(yīng)肝葉[3]；其中，左肝外葉切除10例，左內(nèi)葉切除3例，左半肝切除5例，右肝后葉切除10例，VI段切除3例，右肝前葉切除4例，尾葉切除2例，左外葉與VI段聯(lián)合切除2例，左外葉與右后葉聯(lián)合切除3例，左外葉聯(lián)合右前葉切除1例。全組均伴行膽總管探查與T管引流術(shù)，11例行膽腸Roux-Y吻合術(shù)，10例行肝斷面擴(kuò)張膽管、肝門膽管分別與空腸作雙口吻合術(shù)，8例行肝門部膽管擴(kuò)張成形術(shù)。對(duì)照組患者行膽管切開取石術(shù)，切開結(jié)石膽管，根據(jù)具體情況采用T管引流或u管引流，并行膽管-十二指腸吻合或空腸Roux-Y吻合術(shù)。

所有患者術(shù)后關(guān)腹，安置所需引流管，并進(jìn)行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理與換藥，適當(dāng)給予抗生素抗感染。

1.3療效評(píng)價(jià) 術(shù)后對(duì)患者隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者結(jié)石殘留情況、隨訪期間再手術(shù)情況、各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生情況以及死亡情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用χ2檢驗(yàn)，顯著性水平設(shè)定為0.05。

2 結(jié)果

2.1殘石率 術(shù)后經(jīng)T管造影或B型超聲檢查證實(shí)，試驗(yàn)組肝內(nèi)膽管有結(jié)石殘留者3例，其中左內(nèi)葉1例，右后葉2例，對(duì)照組結(jié)石殘留10例，其中左內(nèi)葉4例，右后葉5例，左右肝均有殘石1例，兩組殘石率差異顯著，有P<0.05。

2.2并發(fā)癥發(fā)生率 試驗(yàn)組4例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中切口感染1例，輕度膽瘺1例，腹水1例，膈下感染1例；對(duì)照組12例發(fā)生并發(fā)癥，2例切口感染，3例輕度膽瘺，1例腹水，2例膈下感染，1例肺部感染，1例上消化道出血，2例肝功能衰竭，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著，有P<0.05。

2.3再手術(shù)率及死亡率 隨訪期間，試驗(yàn)組患者有1例再次手術(shù)取石，無死亡病例，對(duì)照組隨訪期間有8例再次接受取石手術(shù)，且有6例患者于隨訪期間死亡，4例死于多器官功能衰竭，2例死于化膿性膽管炎。兩組再手術(shù)率與死亡率差異顯著，均有P<0.05。見表1。

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是一種肝膽外科的常見疾病，由于肝管與膽管在解剖上有復(fù)雜多變的特性，且肝內(nèi)膽管結(jié)石極易引發(fā)肝總管的梗阻或阻塞，誘發(fā)局部組織嚴(yán)重的增生纖維化，往往伴有肝內(nèi)膽管狹窄、囊性擴(kuò)張、膽汁滯留、感染、肝損害等情況，其治療難度較大。肝內(nèi)膽管結(jié)石治療原則是解除梗阻、通暢引流、解除狹窄、清除結(jié)石、去除病灶等，膽管切開取石技術(shù)是其傳統(tǒng)療法[4]，該技術(shù)臨床應(yīng)用廣泛，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，發(fā)展成熟，但結(jié)石殘留和癥狀復(fù)發(fā)情況較多，無法根治，有極大的局限性。

肝段切除術(shù)是一種通過切除結(jié)石嚴(yán)重部分肝臟的方法來治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，此技術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，可以取得充分的手術(shù)暴露，較為徹底的去除主要病變的肝膽管與其分支內(nèi)的結(jié)石[5]，并且可以清除有纖維化、炎性細(xì)胞浸潤或者含有膿腫的病變肝臟和有發(fā)炎、擴(kuò)張、狹窄或者纖維化等癥狀的膽管，對(duì)病灶的清除較為徹底，可以一次性根治肝內(nèi)膽管狹窄、感染、囊性擴(kuò)張、肝損害、膽汁滯留等病癥，降低了復(fù)發(fā)率，患者再手術(shù)率較低。同時(shí)，肝切除的過程中只須結(jié)扎切除肝葉的血供，不會(huì)對(duì)剩余肝葉的肝功能造成很大的影響[6]，術(shù)后各類并發(fā)癥較少，患者恢復(fù)較快。

本研究中，試驗(yàn)組患者接受肝段切除聯(lián)合手術(shù)治療，治療后有結(jié)石殘留患者3例，隨訪期間發(fā)生并發(fā)癥者4例，再次手術(shù)患者1例，無患者死亡；對(duì)照組殘石患者10例，隨訪期間發(fā)生并發(fā)癥者12例，再次手術(shù)患者8例，死亡患者6例；兩組患者殘石率、并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率及死亡率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均有P<0.05）。由此可見，肝段切除聯(lián)合手術(shù)治療對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者療效顯著，結(jié)石清除徹底，癥狀改善良好，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]李利明，周來發(fā)， 林琳. 肝段切除聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石治療體會(huì)[J]. 臨床合理用藥， 2009， 12（24）： 6938-6939.

[2]鄧建宏， 郎斌. 以肝段切除為主的聯(lián)合手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石[J]. 臨樂和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009， 08（06）：130-131.

[3]黃雄， 熊蘇娥， 熊剛強(qiáng)， 等. 以肝段切除為主的聯(lián)合手術(shù)治療肝膽管結(jié)石并狹窄[J]. 中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2008， 12 （02）：53-54.

[4]周中勝， 郭杰， 王亞玲. 肝組織切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石32例臨床觀察[J]. 中國醫(yī)藥指南， 2012，05（10）：117.

[5]孔自泉， 張勇， 肖志剛. 肝切除術(shù)在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用（附80例報(bào)告）[J]. 中國醫(yī)學(xué)工程，2008， 16（04）：297-299.

[6]李強(qiáng)， 高學(xué)林， 張世文. 肝葉（段）切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄的體會(huì)[J]. 臨床和試驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志. 2008， 07（07）： 25-26.

編輯/哈濤