摘要：目的 探討有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣在治療急性重癥心源性肺水腫中的應用效果及價值。方法 將50例急性重癥心源性肺水腫隨機分為觀察組和對照組，對照組采用有創(chuàng)機械通氣，觀察組采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣，以SIMV+PSV方式進行機械通氣，雙水平氣道正壓支持并撤機。結果 兩組患者撤機時的HR、RR、PaO2、PaCO2 、SaO2均較有創(chuàng)通氣前有改善（P<0.05）。觀察組的機械通氣時間、VAP、死亡率少于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療急性重癥心源性肺水腫療效滿意，能夠減少并發(fā)癥。

關鍵詞：有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣；急性重癥心源性肺水腫；療效

近來有研究顯示，有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣可顯著有創(chuàng)通氣時的并發(fā)癥[1]。我院2013年8月～2014年2月采用有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療急性重癥心源性肺水腫的療效較好，并與采用全程有創(chuàng)機械通氣的同類患者作比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 50例急性重癥心源性肺水腫的患者，男性22例，女性28例，年齡45～74歲，平均（52.5±3.2）歲。原發(fā)?。汗谛牟?5例，高血壓心臟病15例，肺源性心臟病7例，風濕性心臟病3例。將該組患者采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組25例，兩組在年齡、性別、原發(fā)病等一般資料方面無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2方法 所有患者入院后采用常規(guī)方法治療，進行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。取端坐體位、均給予鎮(zhèn)靜、高流量吸氧、正性肌力藥、利尿、洋地黃類、支氣管解痙劑、嗎啡、血管擴張劑等藥物治療。在此基礎上采用有創(chuàng)機械通氣治療，患者開辟人工氣道，采用同步間歇指令通氣+壓力支持通氣（SIMV+PSV），待患者生命體征相對穩(wěn)定，意識清楚、心指數（CI）和每搏量（SV）較治療前有所改善，動脈血氣分析提示氧合指數（PaO2/FiO2>200）時可考慮拔出氣管插管，考慮撤機[3]。

1.2.1對照組 繼續(xù)采用經氣管插管機械通氣，模式調整為SIMV+PEEP（呼吸末正壓）鍛煉患者自主呼吸，并降低呼吸機頻率，達到標準后即可撤機。

1.2.2觀察組 采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣，給予拔除氣管插管后改用無創(chuàng)呼吸機輔助通氣（面罩），模式為BiPAP通氣，PEEP 4H2O，吸氣壓（IPAP）從12cmH2O開始，呼氣壓（PEEP）從4 cmH2O開始，血氧飽和度（SaO2）維持在90%～95%，呼吸頻率（RR）16～18次/min，根據患者的呼吸情況、血氣分析結果及耐受程度調節(jié)呼吸參數。病情好轉后，先逐漸降低PEEP水平，再降低IPAP值，逐漸縮短通氣時間，并改為鼻導管吸氧，直至完全脫機。

1.3評價指標 ①血氣指標：經皮脈搏氧飽和度（SaO2）、氧氣分壓（PaO2）、呼吸頻率（RR）、心率（HR）、二氧化碳分壓（PaCO2）；②療效的判定標準為：⑴顯效：神智轉清，臨床癥狀明顯緩解，肺部濕噦音偶聞及或消失，能有效排痰，PaO2升高>60mmHg、PaCO2<55mmHg，SpO2>90%，安靜時無明顯呼吸困難；⑵有效：神志轉清醒，臨床癥狀輕微，活動后可出現咳嗽及呼吸困難，能排痰。SpO2一時間>90%。不能保持，改經鼻吸氧后又下降（0.10左右）；第1s用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）<70%，FEV1占預計值百分比≥80%，PaO2>60 mmHg、PaCO2在56～59mmHg；⑶無效：未達到以上標準；③呼吸機相關性肺炎（VAP）：新出現或持續(xù)性或進展性胸部X線浸潤，終末氣道、肺泡腔及肺間質在內的肺實質性炎癥，管吸出物培養(yǎng)陽性；④機械通氣時間；⑥死亡率。

1.4統(tǒng)計學處理 使用SPSS 15.0 軟件，計量資料、計數資料分別用均數±標準差（x±s）、頻數表示，統(tǒng)計學方法分別采用t、χ2檢驗，P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者血氣指標比較 兩組患者有創(chuàng)通氣前的HR、RR、PaO2、PaCO2、SaO2均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者撤機時的HR、RR、PaO2、PaCO2、SaO2均較有創(chuàng)通氣前有改善（P<0.05），但彼此間無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者療效及預后比較 兩組的療效無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組的機械通氣時間、VAP、死亡率少于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

肺水腫是多種心血管疾病的發(fā)展的最終結果，死亡率較高。難以糾正的低氧血癥往往是急性重癥肺水腫致死的主要原因[4]，因此，肺水腫的治療措施在于改善患者的換氣功能及心功能。臨床上傳統(tǒng)方法是給予吸氧、鎮(zhèn)靜、正性肌力藥、利尿、擴張血管治療，雖然有一定效果，但其死亡率仍居高不下。機械通氣是搶救嚴重缺氧最有效的方法之一，其能顯著改變肺泡內壓和胸腔負壓的不正常狀態(tài)，減少呼吸功，降低氧耗，但有創(chuàng)通氣時間過長，容易發(fā)生VAP，是治療過長反復，撤機過程反復和延遲，甚至造成呼吸機依賴狀態(tài)[5]。

近年來，隨著呼吸機更新換代及功能的改進，無創(chuàng)機械通氣以其無創(chuàng)和并發(fā)癥少的優(yōu)點，又能保障呼吸道的有效引流，感染率低、損傷小、易于脫機的優(yōu)點[5]，廣泛應用于肺水腫的治療。有研究顯示，有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療較單純的有創(chuàng)機械通氣治療急性重癥心源性肺水腫具有更安全可靠的效果，可減少患者有創(chuàng)機械通氣的并發(fā)癥，提高患者的生活質量[6]。本研究結果顯示，兩組的療效和血氣指標無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明兩者治療效果相當。但觀察組的機械通氣時間、VAP、死亡率少于對照組，有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機械通氣治療急性重癥心源性肺水腫療效滿意，能夠減少并發(fā)癥。

參考文獻：

[1]趙開亮，楊新疆.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機械通氣治療重癥急性心源性肺水腫的臨床評價[J].中國臨床新醫(yī)學，2011，04（11）：1030-1032.

[2]楊宏鋒，金兆辰，吉木森，等.有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣在急性心源性肺水腫的臨床療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2012，52（40）：23-26.

[3]馬德花，侯明，鮑海詠.無創(chuàng)有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣在治療高海拔地區(qū)甲流重癥肺炎中的回顧性分析[J].實用醫(yī)學雜志，2012，28（21）：3587.

[4]梁勇.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療急性心源性肺水腫的療效觀察[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2013，17（15）：31-33.

[5]閆登峰.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并呼吸衰竭療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（9）：65.

[6]張雪彥，趙嘩.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機械通氣治療AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床研究[J].臨床肺科雜志，2012，47（3）：420.

編輯/哈濤