摘要：目的 分析和討論鋼板內(nèi)固定物取出困難的原因和對(duì)策。方法 回顧分析鋼板螺釘內(nèi)固定物取出困難23例臨床資料。結(jié)果 本組回訪6個(gè)月～2年，所有病例骨折愈合良好，無(wú)再發(fā)骨折發(fā)生 。結(jié)論 內(nèi)固定物取出術(shù)前需要做好充分的思想準(zhǔn)備和物質(zhì)準(zhǔn)備，術(shù)中要嚴(yán)格規(guī)范操作，取出內(nèi)固定，既要保證內(nèi)固定不遺留，完全取出，又要維持原來(lái)骨的強(qiáng)度。

關(guān)鍵詞：骨折；內(nèi)固定物取出；取出困難；對(duì)策

由于交通、建筑業(yè)及礦產(chǎn)業(yè)的高速發(fā)展，導(dǎo)致外傷骨折患者大量增加，骨折內(nèi)固定手術(shù)增多，從而導(dǎo)致內(nèi)固定物取出困難也相應(yīng)增多，回顧分析2009年3月～2013年3月共采用鋼板螺釘內(nèi)固定治療四肢骨折術(shù)后發(fā)生鋼板螺釘取出困難共23例，合計(jì)32枚螺釘，現(xiàn)進(jìn)行了分類，并將處理體會(huì)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組鋼板螺釘23例（3例為基層醫(yī)院取出失敗后轉(zhuǎn)入）共32枚螺釘。男17例，女6例。年齡17～72歲。脛骨中下段8例，肱骨中上段8例，股骨中下段3例，橈骨遠(yuǎn)端2例，鎖骨2例，共32枚螺釘。其中骨痂包埋6例，螺釘滑絲16枚，螺釘斷裂10枚（術(shù)中斷裂4枚，術(shù)前X線證實(shí)斷裂6枚）。取出時(shí)術(shù)后時(shí)間10月～15年。

1.2方法

1.2.1骨痂包埋 骨質(zhì)包埋釘尾，骨痂覆蓋找不到螺釘，術(shù)前仔細(xì)閱讀X線片，應(yīng)用C形X線機(jī)定位，用克氏針探至螺釘尾處，用窄骨鑿、咬骨鉗清除螺釘周圍骨質(zhì)，充分暴露至無(wú)骨質(zhì)卡壓后取出，或用擴(kuò)套筒擴(kuò)充周圍組織，用合適的直徑環(huán)鉆將螺釘周圍的骨質(zhì)圓形清除，取出螺釘[1]。用克氏針定位，避免鑿除過多骨質(zhì)而增加術(shù)后局部骨折發(fā)生率。

1.2.2滑絲螺釘?shù)奶幚?可破壞釘帽 ：先用專用的反向攻絲螺釘取出器取滑釘。如失敗，使用特殊磨鉆鉆頭，將內(nèi)六角螺帽磨出一個(gè)\"一\"字，再用一字改錐擰取螺絲刀。如仍不成功，可用工業(yè)電鉆鉆頭將螺釘帽磨掉，使鋼板與螺釘分離，然后取出鋼板，再按照斷釘取出的方法取出螺釘。磨釘帽時(shí)注意用紗布保護(hù)周圍組織，用生理鹽水沖洗降低溫度，將金屬屑清理干凈。 可破壞鋼板 ：可剪斷鋼板[2]，或用磨鉆磨穿鋼板，分段取出鋼板，暴露釘尾，用咬骨鉗鉗夾釘尾旋轉(zhuǎn)擰出或用T形加壓套筒螺絲刀專用工具取出。如僅剩一枚螺釘時(shí)發(fā)生滑絲，可撬撥鋼板兩頭致鋼板呈\"V\"字形，用鋼板來(lái)旋動(dòng)螺釘，撬撥鋼板時(shí)注意不要把應(yīng)力集中在骨骼上造成再次骨折。

1.2.3斷釘?shù)奶幚?用略大于釘體的直徑的斷釘取出器，沿釘體方向磨挫骨質(zhì)，將皮質(zhì)的兩端磨穿后即可將斷釘取出?；蛟趯?duì)側(cè)皮膚切口，用環(huán)鉆套住無(wú)法擰動(dòng)的螺釘，鉆透其周圍骨質(zhì)，使其松動(dòng)取出。如術(shù)中取釘骨質(zhì)損失太多時(shí)，術(shù)中可將取出的骨質(zhì)回填或植骨，術(shù)后給予患肢保護(hù)及延長(zhǎng)負(fù)重時(shí)間防止再發(fā)骨折。

2 結(jié)果

本組病例手術(shù)時(shí)間1～3.5h，平均1.5h。手術(shù)出血量50～500ml。隨訪6個(gè)月～2年，所有病例骨折愈合良好，無(wú)再骨折，效果良好。

3 討論

3.1螺釘取出困難的原因

3.1.1內(nèi)固定材料和器械的原因 如目前流行的鎖定鋼板螺釘固定原理及BO理念是間接復(fù)位，相對(duì)穩(wěn)定，因此在愈合過程中骨折周圍產(chǎn)生大量骨痂，骨痂長(zhǎng)入鋼板和螺釘之間，導(dǎo)致骨折愈合后內(nèi)固定物取出難度加大[3]。取出器械螺釘與改錐不配套及磨損。目前生產(chǎn)鋼板及螺釘廠家眾多，標(biāo)準(zhǔn)不能完全一致，取出時(shí)患者不能說(shuō)出相應(yīng)廠家，不能準(zhǔn)備完全配套的取出工具。醫(yī)院或器械公司提供的螺絲刀反復(fù)使用，致螺絲刀磨損而未能及時(shí)更新。

3.1.2操作原因 植入時(shí)操作不規(guī)范：不合適直徑的鉆頭鉆孔和不用絲攻預(yù)先攻絲，使用較粗螺釘或直接強(qiáng)力擰入螺釘，使螺釘釘帽處凹槽磨損甚至螺釘本身變形?；虿磺‘?dāng)?shù)姆胖眉訅郝葆?，位置太貼近鋼板再?gòu)?qiáng)力擰入造成螺釘釘尾變形。鎖定螺釘旋入時(shí)不使用限力改錐，直接用電鉆及普通螺絲刀擰入，導(dǎo)致螺釘與鋼板之間因扭力過大形成冷焊接[4]。取出時(shí)操作不當(dāng)：如骨痂或軟組織在釘帽中存留，導(dǎo)致螺絲刀頭不能與螺帽內(nèi)六角緊密接觸，使螺帽內(nèi)壁被螺刀破壞，導(dǎo)致滑絲[5]。取釘時(shí)未套牢螺帽及掌握方向隨意取釘致滑絲。

3.1.3患者因素 置入內(nèi)固定物后患者活動(dòng)過早、過度致螺釘斷裂，不清楚內(nèi)固定材料生產(chǎn)廠家。大部分內(nèi)固定物應(yīng)在術(shù)后1～2年取出，體力勞動(dòng)者或內(nèi)固定術(shù)后時(shí)間過長(zhǎng)，有的甚至10年以上，螺釘承受應(yīng)力明顯增加，在取出時(shí)困難加大[6]。由于鈦合金彈性模量與骨骼接近，骨折愈合時(shí)螺釘與骨質(zhì)結(jié)合較牢固，螺釘在體內(nèi)留置時(shí)間越長(zhǎng)，取出困難的可能性越大。

3.2預(yù)防及應(yīng)對(duì)措施

3.2.1術(shù)前需要做好充分的思想準(zhǔn)備和物質(zhì)準(zhǔn)備 術(shù)前要認(rèn)真閱讀X線片，判斷螺釘?shù)姆N類、型號(hào)、數(shù)目、有無(wú)斷裂。手術(shù)工具準(zhǔn)備上要充分，如電鉆、鉆頭、克氏針、環(huán)鉆、磨鉆頭、大力鉗、咬骨鉗、T形加壓套筒螺絲刀、專用反絲取出器等，力求有備無(wú)患，寧濫無(wú)缺。術(shù)前談話給患者作以積極的溝通，判斷斷釘?shù)膬r(jià)值，告知強(qiáng)行完全取出導(dǎo)致相關(guān)危險(xiǎn)，如術(shù)中骨折及術(shù)后再骨折。如果花費(fèi)的代價(jià)太大，建議不要強(qiáng)行堅(jiān)持取出，降低術(shù)后醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.2.2術(shù)中要嚴(yán)格規(guī)范操作 充分暴露鋼板和螺釘，如手術(shù)視野較小，不利于很多工具的應(yīng)用。去除包裹的外骨痂和螺釘釘尾凹槽內(nèi)嵌入的軟組織，選用配套的改錐，沿螺釘長(zhǎng)軸方向嵌套穩(wěn)妥后，均勻用改錐逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，避免改錐搖擺導(dǎo)，避免由操作不當(dāng)引起滑釘和斷釘。取滑釘或斷釘時(shí)，一定要有耐心，思路清晰，操作輕柔，避免肆意地鑿除骨質(zhì)或鉆洞，盡少的損傷骨質(zhì)，避免術(shù)中及術(shù)后再骨折。

3.2.3 取出內(nèi)固定，既能保證內(nèi)固定不遺留，完全取出，又要維持原來(lái)骨的強(qiáng)度，對(duì)一個(gè)骨科醫(yī)生來(lái)說(shuō)是最基本要求。根據(jù)術(shù)中需要，建議術(shù)中、術(shù)后C形臂X線機(jī)下透視，定位指導(dǎo)手術(shù)操作，減少骨質(zhì)損傷，防止內(nèi)固定物遺留。

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