摘要：目的 探究血液透析（HD）-灌流（HP）串聯(lián)治療尿毒癥血透患者頑固性高血壓（RH）的臨床療效。方法 對(duì)2012年5月～2013年11月在我院接受治療的48例尿毒癥合并RH的患者臨床資料進(jìn)行回顧分析，分為HD組，HP組，HD-HP組，每組16例，觀察對(duì)比治療前后各組及組別間患者的甲狀旁腺素（PTH）、血管緊張素ATⅡ的變化與血壓控制情況。結(jié)果 HD組治療前后血壓及與血漿ATⅡ、PTH濃度變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HP組及HD-HP組患者治療前后的上述指標(biāo)間差異明顯（P<0.05），HD-HP治療前后指標(biāo)改善與血壓控制情況均優(yōu)于單純HD組或HP組（P<0.05）。結(jié)論 與單純血透或血液灌流相比，HD-HP串聯(lián)治療尿毒癥患者頑固性高血壓的臨床療效更好，術(shù)中嚴(yán)密觀察靜脈壓與血壓變化，嚴(yán)格無菌操作，合理的透析頻率等是保證有效治療的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：尿毒癥；頑固性高血壓；血液透析；血液灌流

維持性血透（MHD）患者中有75%伴隨高血壓，約60%～85%的患者使用降壓藥，然而多數(shù)患者的血壓控制效果不理想[1]。一部分患者在充分透析，足量聯(lián)用三聯(lián)甚至以上降壓藥物后仍發(fā)生持續(xù)性高血壓，即尿毒癥頑固性高血壓（RH）。RH容易誘導(dǎo)心血管嚴(yán)重并發(fā)癥，降低患者的生存質(zhì)量，所以積極控制RH對(duì)提高患者生存率有重要意義。近年來，我院對(duì)伴隨RH的MHD患者采用HD-HP療法串聯(lián)治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 48例患者均為伴隨RH的尿毒癥患者，病程均>6個(gè)月，充分透析時(shí)間6個(gè)月以上，2～3次/w，4h/次，均已達(dá)到干體重。其中男31例，女17例，年齡33～76歲，平均年齡（45.5 12.4）歲。原發(fā)病為：糖尿病腎病9例，慢性腎炎27例，多囊腎7例，小動(dòng)脈腎硬化5例。所有患者均符合RH標(biāo)準(zhǔn)，除病程與透析頻率外，在透析間歇期間的體重增加<2Kg，合理聯(lián)用三聯(lián)甚至以上降壓藥物（含血管緊張素ATⅡ）后血壓仍>160/100mmHg。按照治療方式的區(qū)別分為HD組、HP組與HD-HP組，每組16例，三組患者的性別、年齡、病程等一般資料相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2方法 HD組：常規(guī)透析3次/w，單次4h；HP組：常規(guī)透析3次/w，此外灌流2次/月，單次4h。HD-HP治療方式：在規(guī)律血透的基礎(chǔ)上進(jìn)行串聯(lián)治療，透析1.5h后將灌流器與透析器相連，串聯(lián)治療2.5h。所有患者均給予高通量透析，血流量設(shè)定200～250ml/min。治療前后檢查患者電解質(zhì)、肝腎功能、血常規(guī)、PTH、ATⅡ水平。灌流或透析期間測(cè)量1次/h血壓。動(dòng)態(tài)檢測(cè)治療前后患者血壓控制情況與心血管并發(fā)癥的發(fā)生情況。血液透析所用透析機(jī)為費(fèi)森尤斯集團(tuán)的4008-B型，其中透析器為F60高通透析器，灌流器使用HA230ml樹脂型灌流器（麗珠生物制造），透析液選取碳酸氫鹽類透析液。

1.4療效判定 療效評(píng)定主要依據(jù)治療后患者高血壓的改善控制情況分為：①無效：維持原降壓藥即三聯(lián)以上降壓藥不便，BP超過140/90mmHg；②有效：使用三聯(lián)降壓藥，BP低于140/90mmHg；③顯效：使用1-2聯(lián)降壓藥物即可，BP低于140/90mmHg。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α= 0.05。

2 結(jié)果

2.1主要觀察指標(biāo)比較 三組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），HD組患者經(jīng)3個(gè)月治療，各項(xiàng)指標(biāo)沒有明顯改善，HP組患者治療3個(gè)月后，血ATⅡ、PTH、血壓均明顯下降（P<0.05），HD-HP組患者治療3個(gè)月后上述指標(biāo)也明顯下降，與HP組相比，下降效果更為理想（P<0.05），見表1。

2.2臨床效果比較 HP組及HD-HP患者的治療總有效率均為100%，其中HP組顯效7例，有效9例，HD-HP組顯效13例，有效3例。HD組顯效3例，有效4例，治療總有效率43.8%。治療過程中HD組出現(xiàn)7例輕微過敏，靜脈推注10mg地塞米松后很快消失，其余兩組未出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療過程中發(fā)現(xiàn)樹脂吸附對(duì)球蛋白、白蛋白、血細(xì)胞等物質(zhì)無明顯影響，提示生物相容性較好。

3 討論

高血壓是尿毒癥患者的一種常見并發(fā)癥，國(guó)外一組超過2500例的大型研究中，有85%的尿毒癥患者患有高血壓，只有29%的患者能夠良好控制住血壓，而59%的患者即使使用了降壓藥物，血壓仍然居高不下，無法達(dá)標(biāo)。高血壓是導(dǎo)致慢性腎衰竭的重要因素之一，也是造成尿毒癥患者死亡率及心血管并發(fā)癥升高的重要原因，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致患者死亡。其發(fā)病機(jī)理十分復(fù)雜，誘導(dǎo)因素較多，其中細(xì)胞外液增加是主要的致病機(jī)制，大多數(shù)患者在充分透析后達(dá)到干體重，血壓得到良好控制。然而仍有10%左右的患者即使充分透析，血壓也難以控制，甚至反而加重，這就是尿毒癥頑固性高血壓（RH）。RH的致病原因主要是患者體內(nèi)收縮血管的物質(zhì)水平明顯升高，而擴(kuò)張血管物質(zhì)的水平顯著減少，二者失衡誘發(fā)疾病。此外在常規(guī)血透中無法清除的大分子毒素的蓄積可能起著很關(guān)鍵的作用。

孫玉蘭[2]等的報(bào)告指出，RH患者的ATⅡ、RA、內(nèi)皮素濃度明顯比透析血壓控制組要高。但也有資料表明，RH患者與那些血壓可控患者的ATⅡ水平并沒有明顯差異，而是和PTH水平有關(guān)，PTH使心血管鈣化，心肌增厚，鈣的消耗造成血壓升高。Fabrizi[3]等的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于RH患者來說，降低其PTH的分泌水平能夠有效降低患者血壓，如果將患者的甲狀旁腺切除，則可以持久穩(wěn)定的控制患者血壓?？偟膩碚f，RH的誘發(fā)原因是多樣的，造成RH的尿毒癥物質(zhì)也是十分復(fù)雜的。ATⅡ、PTH、RA等均為中大分子物質(zhì)，與一般血液透析相比，血液灌流在清除大分子毒素方面的作用更為優(yōu)秀，在現(xiàn)存各種血液凈化療法中，血液灌流清除大分子毒素的效率仍然是最高的。

本研究中采用的HA230灌流器是二乙烯苯與苯乙烯聚合而成的大孔、高分子聚合材料，具有吸附效率高、吸附面積大、吸附力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，可以很好的改善RH患者的血壓情況。國(guó)內(nèi)姚永良[4]等的研究顯示，血液灌流降低了血漿內(nèi)皮素水平是灌流后降低血壓的重要原因。HP在傳統(tǒng)意義上主要是用作清除代謝產(chǎn)物、外源性毒物、藥物以急救藥物中毒。近年來一些報(bào)告指出利用HD-HP療法治療RH的臨床效果較好，本組研究通過觀察對(duì)比也可以證實(shí)，與常規(guī)血透及單純HP相比，HD-HP串聯(lián)治療的效果更加優(yōu)秀，能夠有效清除血漿RA、PTH等可以導(dǎo)致高血壓的大分子元素，明顯改善頑固性高血壓癥狀，且患者皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛等一些其他伴隨病癥的癥狀也有一定程度的改善。

但是有研究顯示，對(duì)于伴隨頑固性高血壓的尿毒癥患者來說，短期內(nèi)的HD-HP治療能夠很快控制住高血壓，然而在治療結(jié)束6個(gè)月之內(nèi)，幾乎所有患者的血壓很快恢復(fù)至治療前的水平。在治療期間所有患者的BP均可以控制在低于140/90mmHg，而且不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的心腦血管系統(tǒng)并發(fā)癥。我們認(rèn)為，HD-HP療法之所以可以取得良好效果，就在于其有效清除了引起高血壓的一些大分子毒素，但是血液灌流一旦完全停止，這些大分子毒素又會(huì)再次蓄積，含量逐漸增高，最終導(dǎo)致高血壓反彈性復(fù)發(fā)。如果可以持續(xù)性的進(jìn)行HD-HP治療就可以穩(wěn)定的控制住血壓，而持續(xù)治療的頻率選擇，雖然1次/月的治療也可以有效控制血壓，但是從提高患者生存質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率的角度來講，1次/w的灌流串聯(lián)治療效果最理想，相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會(huì)重一些。

總的來說，對(duì)于伴隨頑固性高血壓的MHD患者來說，常規(guī)透析的療效不太理想，可以考慮在充分透析的基礎(chǔ)上，再給予HP治療，2次/月，即HD-HP串聯(lián)治療，療效顯著，能夠有效控制患者血壓，使患者BP維持在正常水平，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可以考慮提高串聯(lián)治療的頻率，以1次/w最好。在血液灌流時(shí)可以使用HA230型灌流器，其不良反應(yīng)小，生物相容性良好，容易推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭小梅，龔智峰，等.血液透析-灌流串聯(lián)治療尿毒癥透析患者頑固性高血壓的觀察[J].廣西醫(yī)學(xué)，2012，22（15）：194-196.

[2]孫玉蘭，楊秀芹，等.血液透析加血液灌流治療尿毒癥頑固性高血壓[J].中國(guó)血液凈化，2011，5（12）：225-226.

[3]Fabrizi F， Pizzarelli F，Postofino M，eta1.Parathyroidectomy and blood pressure inhemodialysis patients[J].Nephmn，2012，63（04）：384-389.

[4]姚永良，葉建明，等.血液灌流對(duì)尿毒癥患者血漿內(nèi)皮素、一氧化氮、血管緊張素Ⅱ、腎素活性的影響及臨床改善[J].透析與人工器官，2012，18（12）：188-189.

編輯/哈濤