摘要：目的 探討非小細胞肺癌各種CT征象中預判其惡性與否的危險因素。方法 收集我院經(jīng)病理確診的非小細胞肺癌60例，將年齡、性別、病灶部位、病理類型、病灶最大徑、分葉征、毛刺征、空洞、空泡、鈣化、血管集束征、胸膜凹陷征、肺不張、胸腔積液、液化壞死、轉(zhuǎn)移、平掃、增強、CT差值共19個觀察指標為自變量，肺癌的病理分級設為二元應變量，先進行單因素分析，然后將有統(tǒng)計學意義的指標再行多因素Logistic回歸分析。結果 單因素分析顯示：年齡、病灶最大徑、分葉征、血管集束征、液化壞死有顯著性差異（P<0.05），多因素Logistic回歸分析顯示：血管集束征、液化壞死，病灶最大徑有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 認為年齡、分葉征、血管集束征、液化壞死及病灶最大徑與肺癌的惡性程度有關，其中血管集束征、液化壞死及病灶最大徑是惡性肺癌的危險預后因素，這在臨床診斷肺癌和判斷預后中具有一定的參考價值。

關鍵詞：非小細胞肺癌；惡性與否；CT征象；Logistic回歸分析；計算機體層攝影

日常工作中，影像科醫(yī)師對非小細胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）的診斷是局限在肺癌形態(tài)學方面的初步認識，僅僅評價肺癌病灶的大小、密度、邊緣情況及鄰近血管、胸膜的關系等情況。而病灶惡性程度則由病理結果來證實，然而肺癌影像學表現(xiàn)是由病灶的生物學行為決定的，一般認為良性病灶的體積小，邊緣光滑等，惡性病灶的體積大，邊緣毛刺、深分葉、胸腔積液、有轉(zhuǎn)移等。如今，隨著高檔次螺旋CT在臨床中廣泛應用，對肺組織結構細節(jié)的顯示接近大體解剖[1]，可發(fā)現(xiàn)2 mm大小的病灶，能敏感顯示結節(jié)、病灶內(nèi)鈣化、脂肪及液化壞死等，使得肺癌的各種CT征象表現(xiàn)得淋漓盡致。從各種CT征象中大致地預判出肺癌的惡性與否是一項探索性工作，本文旨在通過Logistic回歸分析，對NSCLC的各種CT征象與病灶惡性與否做相關性研究。

1資料與方法

1.1一般資料 收集本院經(jīng)過病理免疫組化證實肺癌并進行病理分級60例，男41例，女19例，年齡（59±15）歲，平均60歲，鱗癌23例，腺癌34例，腺鱗癌2例，大細胞癌1例，其中高分化癌4例，高-中分化癌7例，中分化癌8例，中-低分化10例，低分化31例。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血、聲嘶、胸痛、胸悶不適等等。

1.2方法 采用美國GE公司生產(chǎn)的LightSpeed64排VCT行層厚為5 mm軸位掃描及1.25 mm螺旋容積掃描。掃描參數(shù)：探測器配置64×1.25，射線束寬度20.00 mm，電壓120 KV，電流135 mAs，掃描視野以肺部為主，其它部位是否掃描以臨床實際需要確定，螺矩1.375∶1，重建間隔1.25 mm；所有病例均做增強掃描，用非離子對比劑碘海醇100 mL，高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射，速率3.5～4 mL/s。所有圖像均傳輸?shù)絇ACS系統(tǒng)工作站。

1.3圖像分析 各由1名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師對圖像進行多平面重組（multi-planar reformation，MPR）后處理分析。分析指標包括：年齡、性別、病灶部位、病理類型、原發(fā)灶大小、分葉征、毛刺征、空洞、空泡、鈣化、血管集束征、胸膜凹陷征、肺不張、胸腔積液、液化壞死和轉(zhuǎn)移，還有平掃和增強的CT值及其差值。其中轉(zhuǎn)移的CT征象包括：①單發(fā)（多發(fā)）肺內(nèi)或者胸膜瘤灶結節(jié)。②單根（多根）肋骨或者椎體、附件骨質(zhì)破壞。③胸壁軟組織侵犯。④隆突下或者肺門區(qū)域淋巴結廣泛融合性轉(zhuǎn)移[2]。⑤腦、肝、腎上腺等器官單發(fā)（多發(fā)）轉(zhuǎn)移癌灶。平掃和增強CT測量值標準均來自癌灶的實體中心層面并且測量部位、面積相近。

1.4方法 結合臨床治療中，高分化、高-中分化及中分化肺癌相對于低分化、中-低分化及未分化肺癌治療起來比較容易好轉(zhuǎn)、不易復發(fā)以及患者5年生存率較高，以及本研究的需要將高分化、高-中分化及中分化癌列為良性，共19例，將低分化、中-低分化及未分化列為惡性，共41例。采取良性（賦值=0）、惡性（賦值=1）為二分因變量（Y），計數(shù)資料和計量資料為自變量，其中，計數(shù)資料包括：性別X1（男=1，女=0）、病變部位X2（右肺=0，左肺=1）、病理類型X3（鱗癌=0，腺癌=1，鱗腺癌=2，大細胞癌=3）、CT征象分葉征X4、毛刺征X5、空洞X6、空泡X7、鈣化X8、血管集束征X9、胸膜凹陷征X10、肺不張X11、胸腔積液X12、液化壞死X13和轉(zhuǎn)移X14（無=0，有=1），計量資料包括：年齡X15（歲）、平掃X16和增強峰值X17、CT差值X18（HU）及癌灶最大直徑X19（cm），統(tǒng)計數(shù)據(jù)由SPSS19.0軟件包處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料進行方差的Levene檢驗和均值的T檢驗，然后把有統(tǒng)計學意義的指標進行多因素的二元Logisitic回歸分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1計數(shù)資料的單因數(shù)分析結果，見表1。

2.2計量資料的單因數(shù)分析，見表2。

2.3多因數(shù)的二元Logisitic回歸分析 由表1和表2，將篩選出有統(tǒng)計學意義的年齡、分葉征、血管集束征、液化壞死及病灶最大徑與癌灶的惡性與否進行二元Logisitic回歸分析結果，見表3。其中常量、血管集束征、液化壞死、病灶最大徑有統(tǒng)計學意義（P<0.05），可以列入Logisitic回歸方程模型為：

Ln■=-9.198+0.79X■+1.79X■+2.83X■

3討論

本組病例，患良、惡性肺癌的年齡均值的比較和患良、惡性肺癌與有、無分葉征的比較均有顯著性差異（P<0.05），但是兩者在多因素Logistic回歸分析中，沒有統(tǒng)計學意義（P>0.05），與文獻報道一致，提示年齡的高低和有無分葉征尚不是惡性肺癌的危險預后因素。

本組病例，有血管集束征象41例，占68.3%（41/60），為本組研究出現(xiàn)的征象中次多的（分葉征44例），有血管集束征象如此多的原因，可能與本組研究的病例癌灶比較大有關。本研究發(fā)現(xiàn)，有、無血管集束征與肺癌的惡性與否有顯著差異性（P<0.05），通過Logisitic回歸分析，提示有血管集束征的肺癌與無血管集束征的肺癌相比，是惡性者，前者是后者的16倍多（P<0.05），故認為有無血管集束征是肺癌惡性與否的重要征象，這在臨床工作中有重要的指導意義，應該引起肺癌專家的高度重視。血管集束征的病理基礎是肺癌瘤組織內(nèi)部纖維組織增生或瘢痕形成，腫瘤邊緣區(qū)比中心區(qū)癌細胞增殖活性較高 [3]，逐漸向周圍的肺間質(zhì)、肺血管、支氣管鞘或小葉間隔浸潤生長，最終使這些組織結構向瘤體牽扯移位、集攏，CT表現(xiàn)包括：肺內(nèi)血管自病灶內(nèi)穿過，或者肺血管受病灶牽拉向病灶移位，或者肺內(nèi)血管在病灶邊緣截斷。有文獻報道，血管集束征的出現(xiàn)及其程度，間接預示肺癌的惡性程度和預后[4]，這都是由于肺癌本身具有多基因、多因子的復雜調(diào)控結果。目前大量的研究證明，惡性肺癌與基因VEGF-C 及CD147 的表達有關?；騐EGF-C又稱為促血管內(nèi)皮生長因子，發(fā)生肺癌時能被病灶大量的釋放 [5]，這種基因介質(zhì)促使惡性腫瘤生成許多新生血管，但都是不成熟的腫瘤血管，其血管內(nèi)皮細胞結構性差，細胞間裂隙增寬，血管壁通透性增強，癌細胞或者其代謝產(chǎn)物隨血液滲透擴散到鄰近的肺血管、支氣管鞘或小葉間隔組織，使這些組織向瘤體移位、集攏，構成了血管集束征；其次，由于不成熟的血管內(nèi)阻力較大，其它腫瘤供血血管代償性增粗，表現(xiàn)為病灶靠近肺門一側(cè)的血管不規(guī)則扭曲、增粗，或者由于不成熟血管形成動靜脈交通，引起回流靜脈受阻，表現(xiàn)為病灶遠離肺門一側(cè)的血管呈蚓狀、網(wǎng)狀改變，這些改變構成了血管集束征；基因CD147又稱作細胞外基質(zhì)金屬蛋白酶誘導因子（extracellular matrix metalloproteinase inducer，EMMPRIN） 是一種廣泛表達于人體多種組織的跨膜糖蛋白，它參與復雜的調(diào)節(jié)過程，在發(fā)生惡性肺癌時，CD147通過誘導基質(zhì)金屬蛋白酶的分泌，促進腫瘤細胞對細胞外基質(zhì)及基底膜的降解，導致肺癌的侵襲和轉(zhuǎn)移[6]，開始時侵襲肺間質(zhì)形成毛刺征，最后侵犯并牽扯到周圍肺血管、支氣管鞘或小葉間隔，因此病灶往往有毛刺征、血管集束征共同存在。在分析CT圖片時可以看到，有血管集束征的肺癌患者術后、放療或者化療后肺部的改變復雜很多：一般有玩固性胸腔積液；復查時有對側(cè)肺的結節(jié)轉(zhuǎn)移灶以及椎體附件的骨轉(zhuǎn)移等，臨床上呈現(xiàn)惡液質(zhì)，導致5年生存率極低?？梢?，發(fā)生惡性肺癌，在上述的分子生物學作用下，出現(xiàn)各種各樣的CT影像學表現(xiàn)中，血管集束征有一定的特異性，一般認為良性病變的血管集束征檢出率低，肺癌則相對較高，有一定的提示作用。

在本組病例中，發(fā)生良、惡性肺癌與有、無液化壞死有統(tǒng)計學意義（P=0.034<0.05），并且有液化壞死的肺癌與無液化壞死的肺癌相比，提示是惡性的，前者是后者的6倍（P<0.05），故認為液化壞死是肺癌惡性與否的重要征象之一。隨著病灶的增大，腫瘤生長速度快，引起腫瘤內(nèi)部供血系統(tǒng)不足，或者腫瘤中央不成熟血管受到壓迫破壞，肺癌內(nèi)部就容易發(fā)生液化壞死，若壞死物由支氣管排出則形成液化空洞，若壞死物不能排出則形成軟化壞死，表現(xiàn)為平掃時病灶內(nèi)部不規(guī)則片狀低密度影，增強后低密度區(qū)無強化，可見CT增強檢查對觀察液化壞死的改變很敏感，在臨床應用中是很重要的。本組病例，既是惡性肺癌又同時有血管集束征、液化壞死的病例共23例，見圖1～3。

圖1A 圖1B

注：圖1男，61歲，右上肺低分化腺癌。A圖示病灶大小約為5.7 cm×3.0 cm×4.0 cm， MPR后處理多方位細膩地顯示癌灶周圍的血管向癌灶移位、集攏，構成血管集束征（白箭頭示），中間部分血管從病灶內(nèi)部通過。B圖示CT增強橫斷面病灶內(nèi)部液化壞死區(qū)無強化。

圖2A 圖2B

注：圖2男，61歲，右下肺低分化鱗癌。A圖肺窗示病灶大小約5 cm×6 cm×7 cm，深分葉，周圍血管向病灶移位，集攏（黑箭頭示）。B圖CT增強縱隔窗示，病灶內(nèi)部有液化壞死，并見2個小空洞。

圖3A 圖3B

注：圖3 女 70歲，右下肺低分化鱗癌。A圖示病灶大小約為4.3 cm×3.5 cm×4.0 cm，MPR后處理示癌灶周圍扭曲、變形的血管集束征（白箭頭示）。B圖示增強后癌腫周邊明顯強化，內(nèi)部低密度壞死區(qū)無強化（白箭頭示）。

本組病例，CT檢查發(fā)現(xiàn)的肺癌中均存在各種TNM分期，而TNM分期均由病灶的大小、有無淋巴結轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移決定[7]，這雖然和關玉寶等[8]研究的病例分期不同，但是本組研究發(fā)生良、惡性病灶的最大徑均值的比較以及多因素的Logistic回歸分析均有統(tǒng)計學意義（P均<0.05），表明肺癌惡性與否與病灶的大小有關，與關玉寶等[8]對161例Ⅰ期NSCLC在CT顯示的腫瘤最大徑按照2、3、5 cm進行分層生存分析的結果一樣?？梢婋S著病灶增大，侵襲能力就越強，惡性程度就越高，各區(qū)域淋巴結越容易發(fā)生轉(zhuǎn)移。有研究證明，瘤體直徑≥3 cm的肺癌，其血清CEA濃度、Ki-67抗原、P53表達強度均較瘤體直徑<3 cm者高[9]，這與其分化程度低、惡性程度高及癌細胞增殖能力強密切相關，所以病灶最大徑也是肺癌惡性病變的危險預后因素，因此影像科醫(yī)師觀察病灶時認真測量病灶的大小，對臨床參考有很大的幫助。

在上述回歸方程模型中的常量有統(tǒng)計學意義（P<0.05），而且是負值，認為在沒有任何自變量（X），即病灶不存在液化壞死、血管集束征以及病灶最大徑很小的情況下，提示肺癌惡性的可能性很小，大多傾向于良性。

綜合上述分析，認為血管集束征、液化壞死和病灶大小有助于對惡性肺癌的預判，這為臨床診治肺癌和判斷預后提供一定的參考價值。

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