摘要：目的 探討中重度卵巢過度刺激綜合征（OHSS）發(fā)生的危險(xiǎn)因素。方法 對(duì)珠海市婦幼保健院生殖中心2011年1月～2012年12月接受體外受精-胚胎移植（IVF-ET）治療的不育患者361例進(jìn)行回顧性分析。其中發(fā)生中重度OHSS者31例為OHSS組，隨機(jī)選擇同期接受IVF-ET治療且未發(fā)生OHSS的患者330例為對(duì)照組。分析和比較兩組患者的臨床特征。結(jié)果 OHSS組平均年齡為（30.81±3.52）歲，基礎(chǔ)LH/FSH值為1.08±0.82，而對(duì)照組平均年齡（32.72±3.81）歲，基礎(chǔ)LH/FSH值為0.72±0.38，OHSS組顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。OHSS組與對(duì)照組的獲卵數(shù)分別為（18.58±7.13）個(gè)和（11.51±5.33）個(gè)，HCG日血清E2水平分別為（12438.73±9981.82）pmol/L和6012.87±4421.34 pmol/L，臨床妊娠率分別為75.30%和61.37%，OHSS組的上述各指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。Logisitic回歸分析結(jié)果顯示，年齡為保護(hù)因素，而獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠為高危因素。結(jié)論 年齡、獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠可能對(duì)預(yù)測(cè)中重度OHSS發(fā)生有重要作用。

關(guān)鍵詞：卵巢過度刺激綜合征；體外受精一胚胎移植；危險(xiǎn)因素

卵巢過度刺激綜合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）是體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）促排卵過程中常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，其中重度OHSS發(fā)生率約為0.008%～14%，可危及患者的生命[1]。隨著輔助生育技術(shù)和促排卵藥物的廣泛應(yīng)用，OHSS的發(fā)生有增多趨勢(shì)，特別是中重度OHSS。臨床上對(duì)OHSS缺乏安全有效的防治措施，目前以預(yù)防和對(duì)癥治療為主。因此，對(duì)運(yùn)用輔助生育技術(shù)進(jìn)行助孕的不育患者進(jìn)行相關(guān)因素預(yù)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有發(fā)生中重度OHSS傾向的患者，對(duì)預(yù)防和早期識(shí)別OHSS非常重要。本文回顧分析2011年1月～2012年12月在我院生殖中心接受IVF-ET治療的不育患者361例，其中發(fā)生中重度OHSS患者31例，探討中重度OHSS發(fā)生的相關(guān)影響因素，為預(yù)防和治療OHSS提供一定臨床指導(dǎo)作用。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2012年12月在本中心接受IVF-ET治療的不育患者共361例。其中發(fā)生中重度OHSS者31例為OHSS組，隨機(jī)選擇同期接受IVF-ET治療且未發(fā)生OHSS的患者330例為對(duì)照組。OHSS組中行卵泡內(nèi)單精子注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）6例，行常規(guī)IVF 25例，患者年齡22～36歲，病程1～8年。對(duì)照組中行ICSI 5例，行常規(guī)IVF 26例，患者年齡23～38歲，病程1～12年。所有病例均無卵巢手術(shù)史，無甲亢、高泌乳素血癥、腎上腺皮質(zhì)增生等內(nèi)分泌疾病。不育原因有：子宮內(nèi)膜異位、多囊卵巢綜合征、輸卵管阻塞、男性精子少、弱以及畸形等。

1.2方法

1.2.1超排卵的控制以及進(jìn)行胚胎移植的方案 給予患者長(zhǎng)效促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a，博福-益普生，法國）方案進(jìn)行調(diào)節(jié)，在月經(jīng)干凈后第3d給予尿人絕經(jīng)期促性腺激素（HMG，麗珠制藥）、人重組卵泡刺激素（r-FSH，默克雪蘭諾，德國）進(jìn)行超排卵的控制，經(jīng)人絨毛膜促性腺激素（HCG，麗珠制藥）注射后 36h～38h利用陰道超聲取出卵細(xì)胞，卵母細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)3～6h后行IVF。受精后16～20h對(duì)原核形成的情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，持續(xù)培養(yǎng)3d，每天監(jiān)測(cè)胚胎卵裂球數(shù)量，并于卵細(xì)胞取出后第3d進(jìn)行胚胎移植。在卵細(xì)胞取出后第2d起，每天肌肉注射黃體酮（P，湖北制藥）60mg進(jìn)行黃體支持治療。移植胚胎第14d后測(cè)量血清中HCG的濃度，判斷是否妊娠。移植后第30d經(jīng)陰道B超檢查見宮腔內(nèi)有孕囊者為臨床妊娠。

1.2.2 OHSS的診斷和分度 根據(jù)Golan等[2]標(biāo)準(zhǔn)，包括臨床癥狀以及體征、超聲檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，OHSS有3度和5級(jí)之分。輕度：1級(jí)為腹脹、腹部不適，2級(jí)為1級(jí)加惡心、嘔吐、腹瀉、卵巢增大到5～10cm。中度：3級(jí)為輕度0HSS，超聲結(jié)果顯示見腹水。重度：4級(jí)為中度0HSS伴腹水，和（或）胸水以及呼吸困難；5級(jí)為血容量改變，血粘度升高、凝血功能異常以及腎功能減退。本文僅將中度、重度OHSS納入OHSS組。

1.3觀察指標(biāo) 年齡、不育年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)竇卵數(shù)、PCO、血清基礎(chǔ)FSH水平、LH 水平、E2水平、LH/FSH值、Gn天數(shù)、Gn劑量、獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠率等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS l7.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)或χ2 檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選出其中的高危因素指標(biāo)用logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1患者一般情況的比較 OHSS組與對(duì)照組的平均年齡分別為（30.81±3.52）歲和（32.72±3.81）歲，基礎(chǔ)LH/FSH值分別為1.08±0.82和0.72±0.38，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。而兩組在不育年限、體重指數(shù)、基礎(chǔ)竇卵數(shù)、PCO、血清基礎(chǔ)FSH水平、LH 水平、E2水平之間的差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均>0.05）。

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.2患者治療周期情況的比較 OHSS組與對(duì)照組的獲卵數(shù)分別為（18.58±7.13）個(gè)和（11.51±5.33）個(gè)，HCG日血清E2水平分別為（12438.73±9981.82）pmol/L和（6012.87±4421.34）pmol/L，臨床妊娠率分別為75.30%和61.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。而兩組之間在Gn天數(shù)、Gn劑量之間的差異，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均>0.05）。見表2。

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2.3預(yù)測(cè)中重度OHSS的相關(guān)因素分析 將年齡、基礎(chǔ)LH/FSH值、獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠納入logisitic回歸模型，結(jié)果顯示，年齡、獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠為獨(dú)立影響因素；年齡的OR值<1，為保護(hù)因素；余三個(gè)因素為危險(xiǎn)因素，其中臨床妊娠的OR值最大，影響最強(qiáng)。見表3。

注：*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3討論

OHSS是一種用外源性促性腺激素促排卵引起的醫(yī)源性疾病，發(fā)病率大約20%。由于OHSS的發(fā)病機(jī)制到現(xiàn)在任未明確，而且此類型疾病的治療特點(diǎn)只在于于對(duì)癥支持治療，因此預(yù)防OHSS的發(fā)生顯得至關(guān)重要。如何有效地預(yù)防OHSS的發(fā)生一直是輔助生育技術(shù)的難題，目前，臨床上認(rèn)為年輕（<35歲），瘦小，對(duì)促排卵藥物敏感的卵巢如多囊卵巢，過敏體質(zhì)，注射日血清E2水平（>4000pg/m1），卵泡數(shù)（>30個(gè)），用HCG支持黃體治療等屬于發(fā)生0HSS的高度危險(xiǎn)因素[2]。它們?cè)陬A(yù)測(cè)OHSS的發(fā)生作用不一，爭(zhēng)議也相對(duì)較大。本研究通過對(duì)OHSS組和非OHSS組的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較分析，探討它們對(duì)中重度OHSS發(fā)生的預(yù)測(cè)作用，以期更好地指導(dǎo)臨床工作。

3.1一般情況與中重度OHSS的關(guān)系 人類卵巢每月發(fā)育一批卵泡，經(jīng)過募集、選擇、主導(dǎo)化，僅一個(gè)卵泡發(fā)育成熟，余下卵泡發(fā)育到一定程度通過細(xì)胞凋亡機(jī)制而自行退化，發(fā)生閉鎖。因此，年齡越大，卵巢儲(chǔ)備的卵泡越少，而年輕女性，卵巢儲(chǔ)備功能好，對(duì)促性腺激素的反應(yīng)高，更易發(fā)生OHSS。Enskog等[3]對(duì)428例行控制性超排卵的IVF助孕患者進(jìn)行回顧分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)OHSS患者的年齡明顯低于未發(fā)生OHSS者。本研究結(jié)果顯示，OHSS組的平均年齡為（30.81±3.52）歲，顯著低于對(duì)照組的（32.72±3.81）歲，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，年齡可能對(duì)中重度OHSS發(fā)生有預(yù)測(cè)作用，患者年齡越大，中重度OHSS的發(fā)生率明顯下降。

王克華等[4]將43例IVF-ET患者分為三組：組1為中、重度0HSS患者9例，組2為具有0HSS風(fēng)險(xiǎn)而未發(fā)病的患者14例，組3為同期無OHSS風(fēng)險(xiǎn)的患者20例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，組1與其他兩組比較，基礎(chǔ)LH/FSH值顯著升高，因而認(rèn)為，LH/FSH值可能為預(yù)測(cè)OHSS發(fā)生的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，OHSS組的基礎(chǔ)LH/FSH值為1.08±0.82，顯著高于非OHSS組的0.72±0.38，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示，LH/FSH值高，卵巢的反應(yīng)性好，對(duì)促性腺激素的敏感性更高，中重度OHSS的發(fā)生率可能明顯增高。但是多因素logisitic回歸分析中，LH/FSH值未能納入方程，因此，LH/FSH值對(duì)發(fā)生中重度OHSS的預(yù)測(cè)作用須進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。

3.2獲卵數(shù)，HCG日血清E2水平與發(fā)生中重度OHSS的關(guān)系 卵巢高反應(yīng)是發(fā)生OHSS的基礎(chǔ)。在控制性超排卵下，卵巢會(huì)有多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育，血清E2水平明顯升高，因此，獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平反應(yīng)了卵巢對(duì)促排卵治療的敏感性。本研究結(jié)果顯示，OHSS組與對(duì)照組的獲卵數(shù)分別為（18.58±7.13）個(gè)和（11.51±5.33）個(gè)，HCG日血清E2水平分別為（12438.73±9981.82） pmol/L和（6012.87±4421.34） pmol/L，OHSS組顯著高于對(duì)照組，差異有顯著性意義。多因素logisitic回歸分析結(jié)果顯示，獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平為發(fā)生中重度0HSS的危險(xiǎn)因素。因此，它們對(duì)中重度OHSS的發(fā)生有預(yù)測(cè)作用，與鐘依萍等[5]報(bào)道一致。鐘依萍等[5]回顧分析947個(gè)IVF-ET治療周期，發(fā)現(xiàn)HCG日E2水平過高、獲卵數(shù)過多者，中重度0HSS的發(fā)生率顯著升高。

3.3妊娠與發(fā)生中重度OHSS的關(guān)系 妊娠與OHSS的發(fā)生有密切關(guān)系。在妊娠周期中，OHSS的發(fā)生率大約4倍于非妊娠周期，OHSS病人中妊娠的比例較非OHSS者大約增高2～3倍。但妊娠往往需要在移植10d后才能確定，因此，無法預(yù)測(cè)早發(fā)的OHSS，只能用于預(yù)測(cè)晚發(fā)的OHSS。于叢一等[6]回顧分析821個(gè)IVF-ET周期，多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，妊娠是OHSS發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)中重度OHSS的發(fā)生有預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，OHSS組的妊娠率為75.30%，明顯高于對(duì)照組的61.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，妊娠為中重度OHSS發(fā)生的最危險(xiǎn)因素，與于叢一等[6]研究報(bào)道一致。

綜上所述，患者年齡、獲卵數(shù)、HCG日血清E2水平、臨床妊娠可能對(duì)預(yù)測(cè)中重度OHSS發(fā)生有重要作用。對(duì)于接受IVF-ET治療的不育患者年齡越小，獲卵數(shù)越多，HCG日血清E2水平越高，一旦確定妊娠，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，警惕中重度OHSS發(fā)生。

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編輯/王海靜