摘要：目的 探討血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌的臨床病理學(xué)特點。方法 收集江門市中心醫(yī)院13例血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌，觀察并分析其臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點。結(jié)果 196例前列腺腺癌中有13例tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌，發(fā)生率為6.6%，患者平均年齡為69歲，臨床主要表現(xiàn)以排尿困難和肉眼血尿常見。血清tPSA值在2.87～9.63ng/ml之間，fPSA/tPSA<0.16有9例，占69.2%。常規(guī)MR檢查結(jié)果4例可疑為前列腺腫瘤，其余為前列腺增生癥；Gleason評分以5～9多見，占61.6%。13例中10例PSA、PsAP、P504S均（+），其余3例PSA、PsAP均為弱（+），P504S為（+）。結(jié)論 血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌較少見，臨床表現(xiàn)多樣，病理診斷應(yīng)結(jié)合實驗室檢查及影像學(xué)特點綜合判斷。

關(guān)鍵詞：前列腺腫瘤；腺癌；PSA；MRI

PSA是前列腺腺癌診療和隨訪中最常用和最主要的標(biāo)志物， 目前國內(nèi)外一致推薦血清總PSA（tPSA）>4.0 ng/ml為異常，但PSA值可隨年齡增加而增加[1]，我國60歲以上的前列腺增生患者tPSA值介于4.0～8.0 ng/ml，因此，tPSA值介于4.0～10.0ng/ml被認(rèn)為是前列腺腺癌判定的灰區(qū)[2，3]。為了提高對tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌的認(rèn)識，我們收集了13例血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2008年1月～2013年10月江門市中心醫(yī)院血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌病例13例，其中經(jīng)開放手術(shù)行前列腺全切標(biāo)本3例、經(jīng)直腸前列腺穿刺標(biāo)本3例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP術(shù)）標(biāo)本6例，經(jīng)皮腰椎穿刺標(biāo)本1例，分析13例前列腺腺癌的臨床資料。

1.2方法

1.2.1血清PSA測定 采用美國Beckman Coulter公司提供的全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（ACCESS2）及試劑測量血清tPSA、fPSA及fPSA/tPSA。所有受檢者檢測時無急性前列腺炎、尿潴留等疾病，48h內(nèi)無導(dǎo)尿、膀胱鏡檢查等操作。

1.2.2常規(guī)MR檢查 MRI平掃使用GE Signa TwinSpeed 1.5T掃描儀。常規(guī)用TlWI軸位像和T2WI軸、冠、矢三維像。掃描序列：T1wI用常規(guī)自旋回波（SE），TR600～700ms、TE5～20ms；T2WI用快速自旋回波序列（FSE），TR3700～4500ms、TE80～100ms，顯示野（FOV）16～24cm，矩陣256×256激發(fā)次數(shù)（NEX）2～4層厚3～5mm，間隔2～3mm，分別采用和不采用脂肪抑制技術(shù)。

1.2.3組織形態(tài)學(xué)觀察與免疫組織化學(xué)染色 所有標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片，HE 染色，依據(jù)2005年國際泌尿病理學(xué)協(xié)會（ISUP）制訂的Gleason分級標(biāo)準(zhǔn)診斷分級，全自動免疫組化染色儀（Benchmark XT，美國）行免疫組化染色（LDP法）。一抗PSA、PsAP、P504S、P63、34βE12為福州邁新生物技術(shù)有限公司產(chǎn)品，二抗及顯色系統(tǒng)、復(fù)染液、蘇木精染色液均為全自動染色儀自帶封閉套盒（批號：D05893）。

2 結(jié)果

2.1臨床資料 13例血清tPSA<10ng/ml的病例年齡57～89歲，平均69歲。臨床主要表現(xiàn)見表1。

2.2血清tPSA及fPSA/tPSA比值 13例病例血清tPSA值在2.87～9.63 ng/ml，tPSA≤4.00ng/ml 2例（15.4%），介于4.00～10.00ng/ml的有11例（84.6%），fPSA/tPSA<0.16有9例，占69.2%。

2.3常規(guī)MR檢查結(jié)果13例病例有1例考慮為前列腺腫瘤，2例可見前列腺結(jié)節(jié)或可疑結(jié)節(jié)影，1例未見結(jié)節(jié)影，但前列腺形態(tài)失常，與周圍分界欠清（見表1）。

2.4 Gleason評分及免疫表型Gleason評分結(jié)果見表1。13例免疫組化標(biāo)記P63、34βE12示肌上皮不完整或消失，10例PSA、PsAP、P504S均（+），僅例3、例9及例13的PSA、PsAP均為弱（+），內(nèi)對照的正常前列腺腺上皮均（+），而P504S卻為（+），內(nèi)對照的正常前列腺腺上皮均（-）。

3 討論

前列腺腺癌起病多隱匿，早期前列腺癌通常沒有癥狀，當(dāng)腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿。骨轉(zhuǎn)移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折等。本組病例臨床癥狀以排尿困難和血尿常見，臨床易誤診為前列腺增生、膀胱癌、椎間盤突出等疾病。偶發(fā)性前列腺腺癌是指以非惡性疾病為診斷（主要是前列腺增生癥），術(shù)后病理偶然發(fā)現(xiàn)的前列腺腺癌[4]。如本研究例5和例11，其中1例為高分化腺癌，另1例為中分化腺癌；張慧芝等[5]也報告了5例偶發(fā)性前列腺腺癌，其中4例Gleason評分為6，還有1例為7，均為中分化腺癌。因此，偶發(fā)性前列腺腺癌并不一定是分化較好的腺癌，對于前列腺全切術(shù)標(biāo)本，無論臨床是否診斷前列腺腺癌，我們均應(yīng)該重視廣泛而規(guī)范的取材，以提高偶發(fā)癌的檢出率。

Weckermann D等[6]研究發(fā)現(xiàn)前列腺增生患者產(chǎn)生的PSA多以fPSA入血，因此前列腺腺癌的fPSA/tPSA比值往往比前列腺增生的要低，且該比值不受年齡、體積及感染因素的影響。目前國內(nèi)外一致推薦tPSA>4.0ng/ml為異常，對于tPSA值介于4～10ng/ml之間的患者，國內(nèi)推薦fPSA/tPSA>0.16為正常參考值（或臨界值）。本研究收集的13例tPSA<10ng/ml的病例中，fPSA/tPSA <0.16有9例，占69.2%，其余4例中例3、例4的比值也接近0.16，分別為0.17和0.19，因此，對于tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌患者，如果fPSA/tPSA≤0.16或接近0.16都要引起我們足夠的重視。

MRI能進(jìn)行多方位、多平面成像，具有良好的軟組織分辨能力，已經(jīng)被公認(rèn)為前列腺疾病最佳的影像學(xué)檢查方法。本研究13例病例中僅有4例考慮為腫瘤或可疑為腫瘤，占30.8%，可能是tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌以高分化及中分化腫瘤為主，常規(guī)MRI檢查較難發(fā)現(xiàn)。Kirkham等[7]研究認(rèn)為常規(guī)MRI診斷前列腺癌的特異度在50%左右，敏感度為37%～96%，但對確定前列腺癌的大小、范圍均有較高的價值。

前列腺特異性抗原（PSA）自1979年被發(fā)現(xiàn)以來，現(xiàn)已成為甲醛溶液固定、石蠟包埋組織中有助于鑒別前列腺分化的免疫標(biāo)記。但PSA在前列腺各區(qū)非腫瘤性腺上皮細(xì)胞胞漿均可表達(dá)，隨著前列腺癌分級的增高，PSA表達(dá)可減弱，如本研究例3、例9及例13，少數(shù)高級別前列腺癌不表達(dá)，但P504S可呈陽性反應(yīng)。因此在一些低分化前列腺腺癌中，如果PSA表達(dá)陰性或不明確，P504S可作為重要的參考指標(biāo)。值得注意的是，雖然P504S在前列腺癌和高級別上皮內(nèi)腫瘤中呈彌漫的強陽性表達(dá)，在前列腺良性病變中不表達(dá)或有灶狀弱的表達(dá)，但P504S可以在很多其他腫瘤如結(jié)直腸癌、肝細(xì)胞癌、膀胱癌、肺癌、腎腺癌等腫瘤組織中表達(dá)[8]，因此特異性不高，在鑒別前列腺腫瘤是原發(fā)或轉(zhuǎn)移、相鄰器官腫瘤浸潤等方面有一定的局限性。

綜上所述，血清tPSA<10ng/ml的前列腺腺癌較少見，臨床表現(xiàn)多樣，病理診斷應(yīng)結(jié)合實驗室檢查及影像學(xué)特點綜合判斷，以免漏診、誤診。

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編輯/哈濤