摘要：目的 探討輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的應(yīng)用方法及手術(shù)前后護理要點。方法 回顧2012～2013年共50例上尿路結(jié)石患者使用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石的臨床資料及術(shù)前、術(shù)后相應(yīng)的護理措施。結(jié)果 本組所有病例碎石成功，術(shù)后無明顯并發(fā)癥。結(jié)論 輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石，具有安全，可靠，高效，并發(fā)癥少的特點，輸尿管軟鏡手術(shù)適應(yīng)證范圍廣，療效確切，且并發(fā)癥少，是治療上尿路結(jié)石的理想選擇。而完善的心理護理及術(shù)前、術(shù)后護理是手術(shù)成功的重要因素，完整的出院指導(dǎo)是預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：輸尿管軟鏡；上尿路結(jié)石；護理

輸尿管軟鏡已從單純的診斷手段發(fā)展成為重要的治療手段，由于輸尿管軟鏡的微創(chuàng)、高效、安全、痛苦輕、恢復(fù)快等特點，越來越多的泌尿外科醫(yī)生傾向于使用輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石。2012年4月～2013年12月我院為50例患者使用電子輸尿管軟鏡治療腎、輸尿管結(jié)石，取得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組50例（男26例，女24例），年齡21～65歲，平均43歲。腎結(jié)石31例，輸尿管上段結(jié)石19例，結(jié)石大小在1.2～2.5cm。

1.2方法 術(shù)前2～3d向患側(cè)輸尿管內(nèi)留置雙J管，被動擴張輸尿管。手術(shù)采用硬腰聯(lián)合麻醉或全身麻醉。方法：①麻醉成功后，患者取截石位，取出之前放置的擴張輸尿管所用雙J管；②進鏡方法：先用wolf F 8/9.8 輸尿管硬鏡檢查至患側(cè)輸尿管上段，置入斑馬導(dǎo)絲。沿導(dǎo)絲留置Cook 12 F～14 F軟性輸尿管擴張鞘，然后保留導(dǎo)絲和輸尿管鏡擴張鞘，退出擴張導(dǎo)管，再沿導(dǎo)絲及鞘管擴張器置人Olympus電子輸尿管軟鏡；③軟鏡沿擴張鞘進入腎盂腎盞，尋找結(jié)石；④尋找結(jié)石后經(jīng)軟鏡工作通道置入200 m的鈥激光光纖，將功率調(diào)至約10～20w，通常先從結(jié)石的表面，邊緣開始用脈沖方式將結(jié)石粉碎，將結(jié)石粉碎至<3mm碎片，并盡量用取石籃取出，若不能將結(jié)石完全取出則可將結(jié)石移至腎上盞，以利于結(jié)石排出；⑤碎石結(jié)束，留置雙J管及導(dǎo)尿管[1]。術(shù)后2～3d拔除尿管，2w拔除雙J管。術(shù)后次日復(fù)查尿路平片（KUB）明確碎石效果和雙J管的位置是否合適。拔雙J管1個月后攝尿路平片了解結(jié)石殘留情況。

1.3結(jié)果 患者通過調(diào)整體位及灌注泵壓力進鏡成功并尋及結(jié)石。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間35～96 min（平均50 min），患者均痊愈出院，無并發(fā)癥，隨訪2個月未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。

2 護理要點

2.1術(shù)前準備

2.1.1術(shù)前護理 輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石是近年來新開展的微創(chuàng)技術(shù)，患者大多數(shù)患者經(jīng)歷體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）碎石未成功，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)（PCNI）術(shù)后殘留結(jié)石等治療，患者對再次手術(shù)治療，心存疑慮，會出現(xiàn)恐懼，焦慮，不安等緊張情緒，護理人員要認真的、誠懇的說明手術(shù)過程，解答患者的疑問，以良好的服務(wù)贏得患者的信任，確?；颊咭宰罴训纳硇臓顟B(tài)配合手術(shù)。

2.1.2常規(guī)準備 指導(dǎo)患者戒煙、戒酒，防止感冒。術(shù)前1d做好皮試，備皮等工作；術(shù)前1d清潔灌腸；術(shù)前禁食12h，禁飲4h；術(shù)前30min靜脈應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。

2.2術(shù)后護理

2.2.1一般護理 患者送回病房后硬腰聯(lián)合麻醉常規(guī)去枕平臥6h，向手術(shù)醫(yī)生詢問術(shù)中情況，術(shù)后24h內(nèi)嚴密觀察生命體征變化。手術(shù)當天，不宜過多活動，不宜翻身過猛，經(jīng)靜脈給予抗生素。補液量稍多，給利尿劑，有利于碎石片和集合系統(tǒng)內(nèi)血塊排出。術(shù)后1d可起床活動。

2.2.2留置尿管的正確維護 留置導(dǎo)尿管要觀察尿液的顏色和量，注意導(dǎo)尿管是否引流通暢，避免導(dǎo)尿管及引流管扭曲，集尿袋始終低于膀胱水平，避免接觸地面；使用個人專用的收集容器及時排空集尿袋中尿液，排放集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，防止尿袋開放活塞接觸未滅菌的積尿容器。

2.2.3留置導(dǎo)尿管的日常護理 ①向患者及家屬解釋留置導(dǎo)尿的目的和護理方法，使其認識到尿路感染的重要性。②清潔尿道口周圍區(qū)域和導(dǎo)管表面：每天用清水清潔，清潔后采用潔悠神長效抗菌材料噴灑尿道口周圍皮膚、粘膜，導(dǎo)尿管體外段自尿道口往下6cm范圍及3個導(dǎo)尿裝置接口處，分別每次噴灑3噴，2次/d。③鼓勵患者多飲水達到內(nèi)沖洗的目的，并協(xié)助更換臥位[2]。

2.2.4留置雙J管的護理 輸尿管軟鏡術(shù)后黏膜均有不同程度的水腫、出血或黏膜剝脫，術(shù)后繼續(xù)留置雙J管能起到引流、支撐作用，并利于細小結(jié)石排出。留置雙J管后可能導(dǎo)致出現(xiàn)以下并發(fā)癥：①雙J管位置不動或者導(dǎo)管過程導(dǎo)致術(shù)后多發(fā)膀胱刺激癥，可以通過對輕度尿路刺激癥狀患者，指導(dǎo)其更換體位，通過聽音樂、深呼吸以分散注意力、放松精神，注意休息，多飲水，癥狀可減輕或消失；對癥狀明顯者，使用解痙藥治療，觀察排尿間隔時間及尿量，必要時調(diào)整雙J管位置或早期拔管[3]；②雙J管刺激膀胱導(dǎo)致黏膜損傷發(fā)生血尿，此時可以在置管1～3d之后，囑咐患者臥床休息，保持每日飲水3000ml左右，以便沖洗尿路，必要時可以采用止血劑。③尿液反流：尿流方向取決于腎盂、膀胱內(nèi)壓力。正常腎盂壓力0.978～1.467kPa，膀胱壓力<0.9787kPa。放置雙J管后。腎盂輸尿管圓錐失去充盈刺激，致使輸尿管蠕動明顯減慢或消失，輸尿管膀胱開口的抗返流機制消失，在排尿狀態(tài)下，由于逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓力增高，膀胱內(nèi)尿液大部分通過尿道排出體外，另有少量尿液通過雙J管返流至腎盂，當膀胱壓力在3.91～4.897kPa時，大量尿液返流到腎盂而影響腎功能，故為預(yù)防膀胱內(nèi)壓增高，術(shù)后常規(guī)留置尿管，拔除尿管后應(yīng)指導(dǎo)患者定時排尿[4]。④尿路感染：與飲水量少、機體防御功能下降、雙J管的異物刺激、尿液反流以及個人衛(wèi)生習慣不良等因素有關(guān)，因此平時注意觀察體溫變化及尿液性狀，每天清洗會陰，保持會陰清潔干燥。

3 出院指導(dǎo)

患者出院前，對于患者實施健康教育，提升患者病癥知識理論，掌握簡單的護理方法，以便能夠有效的以減輕或消除癥狀，注意到醫(yī)院復(fù)查同時預(yù)防復(fù)發(fā)[5-6]。

4 討論

輸尿管軟鏡在上尿路疾病的應(yīng)用具有微創(chuàng)、安全、痛苦輕、恢復(fù)快等特點，是泌尿外科微創(chuàng)發(fā)展史上的里程碑。輸尿管軟鏡鏡體纖細而柔韌，鏡體末端可上、下彎曲最大角度170°～180°，它可通過其靈活轉(zhuǎn)角到達所有腎盞，并聯(lián)合激光進行碎石，使結(jié)石治療范圍較之輸尿管硬鏡和經(jīng)皮腎鏡大大拓展，且獲得更高的結(jié)石清除率、更少的術(shù)后并發(fā)癥，以其獨有的優(yōu)越性在處理上尿路結(jié)石特別是腎盞、腎盂內(nèi)結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石中發(fā)揮著越來越重要的作用。軟鏡的微創(chuàng)及安全的特點使輸尿管軟鏡可治療一些特殊人群如兒童、妊娠期婦女及肥胖患者的上尿路結(jié)石。輸尿管軟鏡在腎移植中供體腎合并結(jié)石的應(yīng)用改變了以往腎結(jié)石被視為腎移植的禁忌證的觀點，些年來，輸尿管軟鏡在腎移植中的應(yīng)用改變了這一觀點[7]。

輸尿管軟鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、適應(yīng)證廣、并發(fā)癥發(fā)生率低以及可持續(xù)治療的優(yōu)越性無可置疑，其應(yīng)用越來越受到廣大泌尿外科醫(yī)師的重視，具有良好的發(fā)展前景。它不僅可高效處理包括兒童、妊娠期婦女及肥胖患者的上尿路結(jié)石，也適用于合并其他疾病的上尿路結(jié)石患者，隨著輸尿管軟鏡技術(shù)的普及、器械設(shè)備的完善和使用成本的降低，輸尿管軟鏡技術(shù)對在泌尿外科的發(fā)展將產(chǎn)生深遠的影響并發(fā)揮越來越重要的作用[8]。

參考文獻：

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編輯/王敏