摘要：目的 研究保護(hù)性肺通氣結(jié)合肺復(fù)張治療方法在急性肺損傷治療應(yīng)用中的效果，并觀察全面護(hù)理對治療的幫助作用。方法 對50例急性肺損傷患者均采用保護(hù)性機(jī)械通氣，并聯(lián)合肺復(fù)張手法，保持氣道壓力35cmH2O持續(xù)30s，恢復(fù)原通氣模式及條件。結(jié)果 37例患者成功撤機(jī)，臨床癥狀大幅度減輕，基本痊愈，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，成功率74%。死亡患者13例，病死率26%。結(jié)論 肺復(fù)張和保護(hù)性肺通氣策略是治療急性肺損傷的主要手段。治療期間必須密切觀察患者病情變化，做好全面的護(hù)理工作。

關(guān)鍵詞：肺復(fù)張；保護(hù)性肺通氣；急性肺損傷；救治和護(hù)理

急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是由肺炎、肺挫傷、有毒有害氣體吸入等直接或間接因素引發(fā)的肺泡損傷，可能進(jìn)一步導(dǎo)致彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，對呼吸功能產(chǎn)生很大影響。以肺容積減少、肺順應(yīng)性降低、氣血流動失衡為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變，如果病情進(jìn)一步嚴(yán)重發(fā)張，氧合指數(shù)降低到小于200，就會發(fā)展為呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[1]。這種病癥的主要處理方法是進(jìn)行保護(hù)性機(jī)械通氣，而僅采取這樣的方法不能夠保證讓受到損傷的肺泡恢復(fù)功能，因此需要將肺復(fù)張和保護(hù)性肺通氣結(jié)合使用，提高肺部適應(yīng)力，改善氧療效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取本醫(yī)院2010年6月～2012年12月收治的50例（男28例，女22例）急性肺損傷患者，癥狀達(dá)到了使用肺復(fù)張和保護(hù)性肺通氣治療的要求。年齡25～65歲，平均44歲。其中病因：肺炎18例，胃食管反流7例，肺部外傷9例，有害氣體中毒6例，用藥不當(dāng)4例，肺泡出血8例。

1.2方法 首先對收治患者原發(fā)病癥進(jìn)行控制，使用抗生素防止進(jìn)一步感染惡化，嚴(yán)格對體內(nèi)液體攝入進(jìn)行限制，注射葡萄糖保持身體營養(yǎng)。在確認(rèn)患者急性肺損傷癥狀后，對所用患者采取保護(hù)性肺通氣結(jié)合肺復(fù)張治療方法，如果急性肺損傷患者神志清楚、體內(nèi)循環(huán)狀態(tài)穩(wěn)定，并能夠得到嚴(yán)密監(jiān)測和隨時可行氣管插管時，可以嘗試無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，為治療原發(fā)病爭取時間。一旦出現(xiàn)意識不清，體內(nèi)循環(huán)狀態(tài)異常，低氧血癥難以糾正，應(yīng)及時果斷地給予有創(chuàng)的機(jī)械通氣。在患者鎮(zhèn)靜度達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)時，開始肺泡復(fù)張，1次/10h，持續(xù)6d。

1.3保護(hù)性肺通氣護(hù)理

1.3.1氣道濕化處理 由于患者呼吸壓力大，肺部功能降低，需要人工進(jìn)行氣道濕化，保持呼吸道內(nèi)部粘膜功能，減輕患者呼吸壓力。設(shè)置氣道濕化裝置時，所使用的水必須經(jīng)過無菌消毒，并將溫度控制在低于人體溫度2℃～6℃，并密切監(jiān)測患者體溫變化情況，及時調(diào)整水溫。氣道濕化保護(hù)液可以適當(dāng)降低生理鹽水濃度，采用0.65%鹽水更有利于減少痰液的凝結(jié)。在觀察患者的實際情況下的生理反應(yīng)，可適當(dāng)在保護(hù)液中加入一定劑量的氟美松和祛痰劑。

1.3.2氣道疏通 氣道疏通的主要工作就是進(jìn)行吸痰處理，氣道內(nèi)吸痰是保證呼吸道通暢的基本操作。適度的吸痰可以在以下的情況下進(jìn)行：患者在呼吸機(jī)幫助下呼吸困難，開始咳嗽，肺部有啰音，血氧平衡失調(diào)[2]，峰壓和呼吸頻率發(fā)出警報。吸痰時應(yīng)使用硅膠管，吸痰管外部直徑小于呼吸管內(nèi)半徑，吸痰過程要快而輕，嚴(yán)禁反復(fù)抽拉，避免對氣道造成粘膜損傷，每次吸痰的時間盡量控制在15s以內(nèi)。吸痰過前后輸氧，注意觀察血氧飽和度，出現(xiàn)明顯變化應(yīng)立即停止吸痰。

1.3.3心理護(hù)理 在保護(hù)性肺通氣治療過程中會使用大量的專業(yè)醫(yī)學(xué)儀器，再加上病癥本身的癥狀會導(dǎo)致患者缺氧，出現(xiàn)頭暈和窒息感，給患者造成了很大的心理壓力，在本能上會對設(shè)備進(jìn)行呼吸道保護(hù)治療產(chǎn)生一定的抗拒。在檢查和治療之前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聯(lián)系患者家屬，尋求配合和幫助，以良好的態(tài)度向患者和家屬介紹疾病和護(hù)理的作用，爭取獲得最大程度的理解，使患者平穩(wěn)情緒，積極配合治療，保證肺通氣順利進(jìn)行。

1.4肺復(fù)張護(hù)理

1.4.1防止氣壓傷 過度進(jìn)行肺復(fù)張可能造成肺損傷，臨床經(jīng)驗表明在治療急性肺損傷過程中如出現(xiàn)肺內(nèi)壓力過高，肺泡過度膨脹有一定幾率出現(xiàn)氣胸。肺復(fù)張治療前后由護(hù)理人員應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，監(jiān)測氣道內(nèi)壓力和呼吸頻率，掌握肺通氣治療情況，根據(jù)患者各項指標(biāo)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

1.4.2循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測與護(hù)理 肺復(fù)張的高正壓通氣使胸腔內(nèi)壓力明顯增加，會對血液循環(huán)造成影響，患者一般會出現(xiàn)供血不足脈搏頻率下降。對大部患者的心肺功能造成了一定的壓力，可能出現(xiàn)血壓降低，有時會出現(xiàn)心律失常。為了保證患者身體血循環(huán)應(yīng)做到：首先，持續(xù)監(jiān)測患者靜脈中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。保持管道通暢的同時備好血管活性藥物和抗心律失常藥物。當(dāng)CVP>15mmHg時應(yīng)停止肺復(fù)張，保證右心功能狀態(tài)正常。②中心靜脈置入患者體內(nèi)后，局部采用外科縫線固定后用3M敷料貼覆蓋，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床邊交接班[3]。③保持導(dǎo)管穩(wěn)定。幫助患者調(diào)整體位之前應(yīng)檢查導(dǎo)管是否設(shè)置牢固，翻身需要2名護(hù)理人員配合。中心靜脈壓監(jiān)測應(yīng)持續(xù)72h之上。50例患者在肺復(fù)張時沒有發(fā)生導(dǎo)管脫出，沒有導(dǎo)致一例患者心率失常，大多數(shù)患者出現(xiàn)血壓下降，但可以快速恢復(fù)到正常水平。有5例患者肺復(fù)張前出現(xiàn)血液動力學(xué)不穩(wěn)定，經(jīng)過擴(kuò)容、使用血管活性藥物如異丙腎上腺素、多巴酚丁胺，血壓穩(wěn)定后順利實施肺復(fù)張[4]。

2 結(jié)果

選取觀察的50例患者治療周期5～30d，平均12d，50例急性肺損傷患者中37人成功治愈出院，治療成功率74%。病死患者13例，病死率26%。

3 討論

肺復(fù)張和保護(hù)性肺通氣是治療急性肺損傷的一個有效方法，能夠幫助患者保持肺部功能，降低病死率。保護(hù)性肺通氣結(jié)合肺復(fù)張的治療策略可以保證患者呼吸功能的情況下復(fù)張塌陷的肺泡，改善氧合狀態(tài)，增加肺容積，能使患者氧合指數(shù)（大于300mmHg）、肺靜態(tài)順應(yīng)性明顯增加，平臺壓進(jìn)行性降低。在治療的過程中護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者體內(nèi)循環(huán)平衡，肺部峰壓變化，定時檢查是否存在生命體征異常，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)第一時間作出處理。

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編輯/王敏