摘要：目的 探討椎管內(nèi)腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在腹部手術(shù)中效果觀察及護理配合。方法 對CSEA麻醉的中上腹部手術(shù)的患者82例進行護理觀察。結(jié)果 CSEA在腹部手術(shù)中麻醉效果得到改善、術(shù)后并發(fā)癥少，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，便于術(shù)后護理，費用低等優(yōu)點。結(jié)論 充分地了解麻醉操作程序、麻醉藥理及手術(shù)對患者產(chǎn)生的影響是麻醉護理配合的重要內(nèi)容。

關(guān)鍵詞：CSEA；護理配合

單純性的硬膜外麻醉（EA）或腰麻阻滯法由于在腹部手術(shù)中常因麻醉效差，常影響手術(shù)操作，在臨床中漸為全麻或全麻加EA所替代。隨著近代麻醉技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）在腹部手術(shù)中效果得到改善、術(shù)后并發(fā)癥又少，同時還具有擴張心臟血管，減少圍術(shù)期心肌缺血和心律失常的發(fā)生率，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少肺部并發(fā)癥，便于術(shù)后護理，費用低等優(yōu)點，在我院此種麻醉方式已漸廣泛地應用，我們對CSEA護理方面進行了觀察，現(xiàn)就其護理的特殊方面分析報告如下。

1 臨床資料

本院2012年6月～12 月行CSEA麻醉的中上腹部手術(shù)，ASAI～III級，年齡<75歲，平均（56.45±11.98）歲的患者82例，其中手術(shù)種類包括：胃穿孔修補術(shù)、膽囊及膽總管手術(shù)、腎、輸尿管手術(shù)、腸道及系膜、腹膜手術(shù)，麻醉術(shù)前常規(guī)用藥，患者入手術(shù)室后常規(guī)行ECG、HR、BP、SPO2監(jiān)測，建立靜脈通道。

2 CSEA主要護理配合過程

2.1老人或ASAIII級或高血壓等患者，麻醉前麻醉醫(yī)師可能會在局麻下行有創(chuàng)動脈穿刺，我們此時需要按常規(guī)比例配置肝素鹽水，并用肝素水灌沖動脈測壓管道。

2.2 麻醉操作前放置左或右側(cè)屈曲體位，腹部手術(shù)CSEA使用兩點，首先進行胸段EA穿刺，成功后采用針內(nèi)針進行腰麻穿刺，操作完成后放置手術(shù)體位，并進行體位的固定，重點固定上肢，麻醉成功后給予咪芬合劑（咪達唑侖2ml，10mg：芬太尼2ml，0.2mg配制），同時面罩吸氧（流量8L/min），術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激時患者反應情況，追加EA局麻藥、咪芬合劑。

2.3 液體補充 外周通道建立后，快速輸入液體（多為膠體羥乙基）500ml，隨后根據(jù)患者循環(huán)、出血情況調(diào)整輸液，若血壓低時則給予麻黃堿和加快輸液速度維持。

2.4 術(shù)中面罩吸O2（流量8L/min）呼吸維持SPO2≥90%或不低于術(shù)平，若舌后墜影響通氣則采用去枕、頭偏向一側(cè)或放置口咽通氣道，SPO2仍低于90%則行面罩加壓輔助呼吸，若較長時間低于上述水平則需用氟嗎西尼拮抗，術(shù)畢患者未完全清醒均給予氟嗎西尼催醒送返病房，按腰麻后平臥護理。

3 CSEA護理體會

3.1對于需行有創(chuàng)動脈監(jiān)測的患者，測壓管道內(nèi)的肝素水應沖滿，三通關(guān)節(jié)內(nèi)應反復旋轉(zhuǎn)沖注，在與動脈置管連接時應用帶有肝素水的注射器先回抽，再沖注肝素，操作中整個系統(tǒng)不能留有氣泡，靜脈內(nèi)的小氣泡經(jīng)過肺可過濾，動脈內(nèi)小氣泡則不然，有可能栓塞遠端的肢體造成局部缺血、組織壞死。

3.2腹部手術(shù)CSEA為兩點法，首先行胸椎段硬膜外穿刺操作，然后在腰椎段行針內(nèi)針腰麻穿刺。上體和下肢的彎曲度分別影響到胸段和腰段椎管的操作，在術(shù)前訪視患者與其交流時，強調(diào)麻醉體位放置配合的好壞直接影響到操作成功的順利程度，這也是在麻醉操作前放置體位的要求。腹部手術(shù)通常會對整個腹部的臟器進行探查、沖洗及牽拉，CSEA需要阻滯的麻醉平面較廣，為胸4以下的全部脊神經(jīng)。

3.3對循環(huán)的影響 從給藥到麻醉完善大約15min，期間對血管產(chǎn)生擴張作用 如此短的時間如不能維持有效血容量，會造成循環(huán)不穩(wěn)定，血壓下降、腦缺血缺氧帶來的惡心、嘔吐、憋悶、煩躁等不適感。有效循環(huán)血容量的維持主要靠快速液體補充和血管收縮藥的應用，液體的補充大約在麻醉完善時快速輸入液體500ml，麻醉前的快速靜脈通道建立和保護很重要，應使用較粗的靜脈留置針，盡量選擇上肢靜脈。

3.4輔助藥的應用 此類手術(shù)麻醉患者術(shù)中常使用鎮(zhèn)靜劑，我院常規(guī)使用咪芬合劑，它主要優(yōu)點有：減輕患者緊張，強效的遺忘作用可消除術(shù)中的意識知曉，抑制自于延髓束核的迷走神經(jīng)達到減少腹腔刺激的牽拉反應，對血流動力學影響小，在我們前期對此使用的觀察中發(fā)現(xiàn)由于它的強效遺忘可充分地體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷和具有減少醫(yī)患糾紛的作用[1]；缺點：可減低口咽部肌力導致舌后墜，常需要去枕平臥或頭下墊一薄枕，必要時還需放置口咽或鼻咽通氣道；對呼吸也有抑制作用，在鎮(zhèn)靜劑量下對SPO2影響不大[2]，但在術(shù)中我們觀察到若不給患者吸氧SPO2多有下降現(xiàn)象，因而術(shù)中密切觀察SPO2，維持SPO2≥90%，可使用中等濃度氧（FiO2 0.35～0.5）吸入，多數(shù)患者有胃腸減壓管，鼻導管吸氧放置不利于患者通氣，舒適度不夠高，我們采用氧流量6～10L/min面罩吸氧[3]。過度鎮(zhèn)靜是咪達唑侖在應用中出現(xiàn)的主要副作用，若經(jīng)上述處理患者不能維持很好的SPO2，只需使用特異性拮抗劑氟嗎西呢，它可在1～3min內(nèi)迅速拮抗咪達唑侖的的作用[4]，術(shù)畢使用氟嗎西呢可增加患者清醒后的自我保護反應意識。

3.5椎管內(nèi)麻醉效果不完善時，患者會發(fā)生全身性的扭動，在CSEA同樣也會發(fā)生，由于它阻滯了T4以下脊神經(jīng)，此類現(xiàn)象發(fā)生明顯減少，扭動多表現(xiàn)為上肢性的，因而在平臥位時應重點固定上肢，非輸液肢體用壓手單靠軀體固定，輸液肢體則外展固定在擱手架上，便于術(shù)中對患者靜脈輸液反應的觀察。老人?？杀憩F(xiàn)出某些神經(jīng)功能方面的不全，如短程記憶能力下降、視、聽等反應減弱、計算能力和快速理解逐漸下降[5]。

3.6年輕人、女性、妊娠是被認為腰麻后頭痛發(fā)生的主要風險因素人群，在CSEA后的頭痛發(fā)生率明顯減少，由單純腰麻近8%減少至2.7%[6]，甚至有報道無此麻醉頭痛發(fā)生[6-7]，我們認為CSEA后仍應按腰麻后護理去枕平臥6h，預防或減少此并發(fā)癥的發(fā)生。

充分地了解麻醉操作程序、麻醉藥理及手術(shù)對患者產(chǎn)生的影響是麻醉護理配合的重要內(nèi)容。

參考文獻：

[1]肖石，魏藍，王潔，等.咪達唑侖復合芬太尼用于輔助麻醉的觀察與護理[J].河北醫(yī)藥，2012，34（13）：2068.

[2]牛富國，任煒，崔峰，等.咪達唑侖、氟哌利多復合芬太尼用于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉鎮(zhèn)靜效果比較[J].河北北方學院學報，2010，27（5）：52-53.

[3]吳新民.麻醉學高等教程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：583.

[4]鄧小明，曾因明主譯.米勒麻醉學[M].7版.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2011：751.

[5]莊心良民，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M]. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：1442.

[6]董?，|，何芳，郭素香，等.硬膜外血液補丁未能預防剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉后頭痛[J].臨床麻醉學雜志，2011，27（11）：1095.

[7]李杏花，王時華.老年患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的麻醉安全探討[J].當代醫(yī)學，2012，18（9）：283.編輯/王敏