摘要：目的 總結(jié)老年無痛性心肌梗死合并糖尿病的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)2013年1月～10月收治的患者共56例進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)不同結(jié)局的患者總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 嚴(yán)密觀察病情及時(shí)防治并發(fā)癥，嚴(yán)格控制血糖，協(xié)調(diào)好活動(dòng)與飲食，防止低血糖的發(fā)生，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理。結(jié)論 全方位的護(hù)理是提高治愈率，減少并發(fā)癥，降低死亡率的重要手段。

關(guān)鍵詞：糖尿?。恍募」Ｋ?；病情觀察；護(hù)理

心肌梗塞（AMI）是在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，導(dǎo)致心機(jī)嚴(yán)重而持久的缺血或壞死。心肌梗死是老年人常見的心血管疾病之一。隨著我國(guó)人口的老齡化，老年人口不斷增加，老年心肌梗死也不斷增多。文獻(xiàn)報(bào)道，老年糖尿?。―M）并發(fā)心肌梗死表現(xiàn)為無痛性心肌梗死占85.7%與老年人痛覺反應(yīng)遲鈍和糖尿病植物神經(jīng)病變有關(guān)。而糖尿病合并心肌梗死的臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜多變，死亡率高。因此加強(qiáng)此類患者的護(hù)理對(duì)降低其并發(fā)癥，改善預(yù)后意義重大。

1 臨床資料

本組56例患者，于2013年1月～10月在我院住院治療，診斷符合WHO急性心肌梗死[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男30例，女26例，年齡68～82歲，平均72歲。急性非ST段抬高性心梗23例，急性ST段抬高性心梗33例。糖尿病病程<1年者10例，1～5年者14例，5年以上者32例。56例患者入院后均給予心電、血壓監(jiān)護(hù)、吸氧及冠心病二級(jí)預(yù)防治療。39例好轉(zhuǎn)出院，2例自動(dòng)出院，10例轉(zhuǎn)院治療，5例死亡。

2 病情觀察

2.1嚴(yán)密觀察病情，警惕無痛性心肌梗死的發(fā)生 糖尿病合并心肌梗死，患者對(duì)胸痛感覺不明顯，其原因可能是糖尿病導(dǎo)致了心臟的痛覺神經(jīng)損傷，痛覺反應(yīng)遲鈍。臨床表現(xiàn)有惡心，出冷汗及呼吸困難，嘔吐，上腹部不適等，護(hù)士若發(fā)現(xiàn)有不良反應(yīng)，應(yīng)立即作心電圖并及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員，診斷患者心臟缺血等，防止漏診。

2.2密切觀察患者的生命體征 如脈搏、體溫、血壓、呼吸的變化，觀察患者出現(xiàn)煩躁、冷汗、神志模糊，心律增快及血壓下降時(shí)，提示診斷是否為心源性休克表現(xiàn)；若患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、咳痰等，則提示是否為急性左心衰；若出現(xiàn)投緣、多汗、心慌、面色蒼白或者昏迷的癥狀時(shí)，提示是否為低血糖反應(yīng)。心肌梗死的患者會(huì)處于低心排狀態(tài)而出現(xiàn)低血壓，所以需要注意區(qū)分這兩種不同的臨床表現(xiàn)。對(duì)于AMI并糖尿病患者，更應(yīng)該緊密關(guān)注其血壓、呼吸、心律、脈搏等體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合處理。

2.3嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù) 糖尿病患者的糖、脂代謝紊亂，引起血管與心臟的微血管廣泛發(fā)生彌漫性粥樣硬化，導(dǎo)致出血，心肌細(xì)胞壞死，纖維化，心室重構(gòu)等，壞死存活心肌混雜存在導(dǎo)致心肌活動(dòng)極為紊亂，引起心源性休克，心律失常的發(fā)生率極高。因此，觀察心臟速率及心律的變化很重要，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的慢性心律失常如房室傳導(dǎo)阻滯，R-on-T現(xiàn)象及頻發(fā)室早二聯(lián)律等，對(duì)及時(shí)搶救患者的生命有非常重要的作用，同時(shí)也應(yīng)準(zhǔn)備好搶救所需要的物品及藥品，為搶救贏得更多時(shí)間。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1休息 休息對(duì)于糖尿病合并心肌梗死患者非常重要?；颊甙l(fā)病后1～3d內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免搬動(dòng)，限制探視人員，治療護(hù)理相對(duì)集中，臥床期間對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)排尿，排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑予緩瀉劑或小量低壓灌腸，避免用力排便而增加心臟負(fù)擔(dān)。

3.2飲食 糖尿病合并心肌梗死患者應(yīng)低脂、低鹽、低糖的清淡易消化食品，同時(shí)增加富含纖維素的蔬菜，如芹菜等，少食多餐，避免過度飽脹，含糖豐富的食物少吃，盡量不吃，如蘋果、橘子、甘蔗等。若患者出現(xiàn)有心悸、頭暈等情況，及時(shí)檢查血糖，防止出現(xiàn)低血糖情況。

3.3糖代謝異常的觀察 糖尿病患者發(fā)生心肌梗死后，由于應(yīng)激反應(yīng)加強(qiáng)，升糖激素分泌增多，血糖可迅速增高，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，血糖越高，患者死亡率越高，合病癥也越多。根據(jù)血糖的變化，配合醫(yī)生調(diào)整降糖藥物，使血糖控制在6～9mmol/L之間為宜。

3.4防止發(fā)生低血糖反應(yīng) 糖尿病發(fā)病初期需要臥床休息，胃腸蠕動(dòng)緩慢，影響食欲，進(jìn)食少或不進(jìn)食，如果護(hù)士在工作時(shí)不清楚患者的飲食狀況，對(duì)其注射胰島素后導(dǎo)致低血糖而未發(fā)現(xiàn)，會(huì)造成極其嚴(yán)重的后果。低血糖的表現(xiàn)為頭暈、乏力、出汗、心悸、重者可造成死亡。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即停用胰島素治療，給予患者進(jìn)食糖、水果、或靜脈推注葡萄糖。為防止低血糖反應(yīng)的發(fā)生，在注射胰島素之前一定要了解患者的飲食情況，我們通常在注射胰島素后20min督促患者進(jìn)食。

3.5抗凝、溶栓藥物治療的護(hù)理 使用抗凝及溶栓藥物前應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)檢查凝血四項(xiàng)指標(biāo)，服藥后觀察患者瘀斑及痰液、皮膚的黏膜有無瘀點(diǎn)、大小便顏色等，發(fā)現(xiàn)有出息征象立即報(bào)告醫(yī)生，暫停皮下注射低分子肝素，采集凝血樣本。用藥時(shí)遵醫(yī)囑正確，準(zhǔn)時(shí)用藥，服藥后判斷冠狀動(dòng)脈是否復(fù)通。

3.6皮膚護(hù)理 糖尿病患者合并心肌梗死急性期要絕對(duì)臥床，患者的皮膚抵抗力地下，醫(yī)患皮膚大皰。糖尿病的皮膚大皰屬于糖尿病皮膚的慢性并發(fā)癥的一種，多發(fā)生在長(zhǎng)時(shí)間患糖尿病且有多系統(tǒng)損傷的老年患者中。使用抗凝及溶栓藥物治療時(shí)，可見出血，觀察有無便血、嘔血等癥狀，同時(shí)注意防止感染。當(dāng)患者有出汗時(shí)要及時(shí)更換干凈衣物，保持干燥，清潔，床鋪應(yīng)平整干凈，并定時(shí)幫助患者翻身，對(duì)受壓部位就行按摩，同時(shí)高級(jí)患者加強(qiáng)口腔的護(hù)理。

3.7心理護(hù)理 老年患者的AMI病往往發(fā)病迅猛，病情重，預(yù)后不佳，導(dǎo)致患者產(chǎn)生恐懼、焦慮的心理。會(huì)使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸與交感神經(jīng)的功能亢進(jìn)，增加兒茶酚胺的分泌量，進(jìn)而加快心率，加重心機(jī)缺血。糖尿病合并心肌梗死的患者常有憂慮、抑郁、恐懼的心理，這些與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及治療方案的看法相關(guān)。因此，治療后的宣傳教育不可忽視，文化素養(yǎng)高，性格堅(jiān)強(qiáng)且有較好控制力的患者進(jìn)行真實(shí)的教育宣傳，使患者自身有對(duì)抗疾病的信心。文化素養(yǎng)低，接受能力較弱的患者，先采取保護(hù)性的態(tài)度，待其病情穩(wěn)定后再行健康教育，避免患者受到悲觀，憂慮等情緒影響，產(chǎn)生對(duì)疾病治療不良效果。

4 討論

老年糖尿病合并心肌梗死是疾病晚期的臨床表現(xiàn)，多伴有心力衰竭，糖代謝紊亂，免疫功能低下。糖尿病血糖升高誘發(fā)心肌梗死而心肌梗死一旦得不到控制，將導(dǎo)致進(jìn)一步的糖代謝紊亂，多臟器衰竭。心肌梗死并發(fā)糖尿病患者，發(fā)生無痛心梗的概率較高，與糖尿病對(duì)心臟的植物神經(jīng)系統(tǒng)的損害息息相關(guān)，這類患者的心臟痛覺神經(jīng)功能微弱，導(dǎo)致患者心梗時(shí)無痛覺或無明顯痛覺，易被誤診。在臨床護(hù)理中，注意觀察患者病情，傾聽患者的主訴，及時(shí)行心電圖及血清心肌酶學(xué)的檢查，為無痛心梗收集更多臨床資料。同時(shí)，引導(dǎo)患者良性認(rèn)識(shí)糖尿病，指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制飲食，控制血糖、有效地預(yù)防心肌梗死的發(fā)生，從而改善患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：180.

編輯/哈濤