摘要：目的 探討重癥腦外傷昏迷患者的合理有效的護(hù)理方法。方法 對(duì)32例重癥腦外傷昏迷患者進(jìn)行嚴(yán)密的病情觀察、有效的基礎(chǔ)護(hù)理、氣道管理、高壓氧治療的護(hù)理、康復(fù)護(hù)理。結(jié)果 經(jīng)過治療和護(hù)理，治愈12例，好轉(zhuǎn)18例，治愈好轉(zhuǎn)率占94%。結(jié)論 有效的護(hù)理是預(yù)防并發(fā)癥，降低致殘率的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：腦外傷；昏迷；護(hù)理

重癥腦外傷患者的昏迷時(shí)間長(zhǎng)，病情變化快，并發(fā)癥多，死亡率高。除應(yīng)及時(shí)診斷和搶救治療外，還應(yīng)精心合理地加強(qiáng)護(hù)理。這不僅是搶救患者生命的關(guān)鍵，也是對(duì)鞏固手術(shù)治療效果和促進(jìn)患者康復(fù)，減少致殘率的重要環(huán)節(jié)?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

2008年6月～2013年6月，我科共收治重癥腦外傷昏迷患者32例，其中男20例，女12例，年齡20～68歲，平均38歲。致傷原因中車禍20例，墜落損傷8例，暴力打傷4例。入院時(shí)所有患者均存在程度不等的昏迷，按GCS評(píng)分3～8分。CT檢查示腦挫裂傷伴硬膜下血腫18例，腦挫裂傷伴硬膜外血腫和硬膜下血腫10例，彌漫性腦腫脹4例。本組患者均行手術(shù)治療，其中標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓19例，骨瓣開顱顱內(nèi)血腫消除13例。根據(jù)病情開展有效的綜合治療如營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、止血、脫水劑、降低顱內(nèi)壓、抗菌素的使用。32例患者經(jīng)過積極治療和護(hù)理，治愈12例，好轉(zhuǎn)18例，死亡2例。

2 護(hù)理

2.1病情觀察

2.1.1意識(shí)觀察 患者的意識(shí)變化是判斷顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征，意識(shí)障礙是重型腦外傷患者最常見的變化之一。觀察的方法是呼喚患者的名字，捏患者的皮膚以及針刺，壓迫眶上神經(jīng)等。

2.1.2瞳孔的觀察 每10min觀察1次患者瞳孔的大小，雙側(cè)是否等大，對(duì)光反應(yīng)。因?yàn)橥鬃兓梢苑从衬X組織損傷的程度以及是否存在顱內(nèi)出血[1]。

2.1.3生命體征的觀察 進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。有進(jìn)行性血壓升高，脈搏變慢而深，提示顱內(nèi)壓升高，立即處理。

2.2氣管切開的護(hù)理

2.2.1病室環(huán)境 氣管切開后，保持室內(nèi)環(huán)境空氣清新，開窗通風(fēng)2次/d，30 min/次，溫度18℃～22℃，濕度60%～70%。限制探陪人員。

2.2.2 體位 手術(shù)后取平臥位，24h后抬高床頭15°～30°。這樣可以加強(qiáng)患者腦部的靜脈回流，從而減輕腦水腫的發(fā)生及程度[2]。頭頸，軀干應(yīng)保持在同一水平，翻身應(yīng)保持軸線扭動(dòng)。避免頸部扭曲致套管刺激或脫出發(fā)生呼吸困難。

2.2.3加強(qiáng)氣道濕化 濕化劑首選0.45%氯化鈉，其效果優(yōu)于生理鹽水[3]。采用微泵持續(xù)濕化法，將濕化液持續(xù)均勻定量地注入呼吸道。在氣管切開處覆蓋雙層濕紗布，濕度以不滴水為宜。

2.2.4加強(qiáng)吸痰護(hù)理 嚴(yán)格掌握吸痰指針。遵循無菌操作原則，先吸氣道內(nèi)，更換吸痰管后再吸口腔，鼻腔。吸痰管質(zhì)地柔軟，操作輕柔，吸痰前加大吸氧流量。

2.2.5傷口護(hù)理 氣管切開后傷口應(yīng)保持清潔干燥，氣管導(dǎo)管下墊無菌紗布，根據(jù)敷料污染情況決定換藥次數(shù)，一般地1～2次/d，如分泌物沾濕敷料，應(yīng)隨時(shí)更換。

2.2.6管路管理 套管妥善固定，防止脫落。氣管內(nèi)套管消毒1～2次/d，外套管7～10d更換1次。病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)，能有效排痰時(shí)，可行堵管，先堵內(nèi)套管的1/2，觀察24h，無呼吸困難，可全堵，再觀察24～48h，患者呼吸平穩(wěn)可拔管。

2.3提高機(jī)體免疫力 為提高腦外傷患者的機(jī)體免疫力，必須盡快讓患者攝入高蛋白、高維生素、高熱量的飲食?；颊呷魺o消化道出血等并發(fā)癥，應(yīng)盡早給予腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全、可靠、經(jīng)濟(jì)，在保證患者獲得充足營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，食物可促進(jìn)胃腸道激素分泌，有利于維持腸屏障功能完整性，減輕應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜萎縮，降低腸道通透性，改善腸粘膜的免疫功能[4]。一般傷后或術(shù)后48h可置胃管，抽取胃液無異常時(shí)可先予以溫開水注入，24h后再注入鼻飼液[5]。鼻飼量不超過200ml/次，間隔時(shí)間不少于2h，溫度38℃～42℃。選擇流質(zhì)飲食，如能全力、瑞素、牛奶。根據(jù)病情加一些果汁、肉湯、魚湯、雞湯、米湯等。種類及量由少到多，由簡(jiǎn)單到豐富。鼻飼時(shí)床頭抬高30°～40°鼻飼后保持半臥位20～30min，以免引起食物反流。鼻飼前翻身、叩背，吸盡痰液，鼻飼后30min內(nèi)盡量避免吸痰、拍背護(hù)理。管飼前后均用溫開水20～30ml沖洗導(dǎo)管，以保持導(dǎo)管清潔通暢。

2.4降溫護(hù)理措施

2.4.1物理降溫 大多數(shù)的腦外傷患者會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性高熱。目前臨床上多采用物理方式進(jìn)行降溫，例如頭部置冰帽、冰枕，冰袋放置在患者頸部、腋下、腹股溝等大血管淺表處來降低、控制中樞性高熱。36℃～40℃的溫水或30%～50%的酒精進(jìn)行擦浴。禁擦前胸、后頸、下腹部，這些部位對(duì)酒精刺激敏感，易引起心率減慢、血壓下降、腹瀉。

2.4.2藥物降溫 ①冬眠療法：冬眠1號(hào)半量，用于躁動(dòng)不安的高熱患者以抑制活動(dòng)，減少熱量的產(chǎn)生；②大劑量激素：能改善毛細(xì)血管通透性，防止腦水腫。

2.5高壓氧治療的護(hù)理

2.5.1高壓氧治療腦外傷的作用機(jī)制 ①迅速增加血氧量、氧分壓，從而迅速改善受損神經(jīng)的缺氧狀態(tài)；②迅速使腦血管收縮，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，并能促進(jìn)腦血管側(cè)支循環(huán)的建立，促進(jìn)病灶周圍組織或健腦細(xì)胞的重組或代償。

2.5.2高壓氧（HBO， High Pressure Oxygen）治療時(shí)機(jī) 顱腦外傷患者在生命體征穩(wěn)定的前提下，排除顱內(nèi)活動(dòng)性出血，早期HBO治療是一個(gè)重要原則，最佳HBO治療時(shí)間為傷后3d[6]。

2.5.3高壓氧治療方法 餐后30min～1h進(jìn)艙治療，不可過飽。高壓氧治療壓力為0.2MPa，用開放式口鼻面罩吸氧，30min/次，中間休息10min，再吸氧30min。1次/d，10d為1個(gè)療程，療程間隔3～5d。3～5個(gè)療程為1個(gè)周期。意識(shí)恢復(fù)可繼續(xù)做肢體恢復(fù)的療程。

2.6并發(fā)癥的預(yù)防

2.6.1壓瘡的預(yù)防 保持床單元清潔干燥，溫水擦澡2次/d，經(jīng)常翻身，定時(shí)按摩骨突受壓處，可給患者睡氣墊床。

2.6.2肺部感染的預(yù)防 加強(qiáng)口腔護(hù)理，定時(shí)翻身叩背，及時(shí)有效吸痰，對(duì)肺部感染進(jìn)行有效控制。

2.6.3泌尿系感染的預(yù)防，導(dǎo)尿管應(yīng)用硅膠材料 嚴(yán)格無菌操作，導(dǎo)尿口清潔消毒2次/d，定時(shí)更換留置尿管。每日更換引流尿袋，嚴(yán)防尿液逆流。應(yīng)留標(biāo)本做尿常規(guī)檢查1次/w。如有尿路感染，及時(shí)治療。

2.6.4深靜脈血栓的預(yù)防 由于重癥腦外傷患者長(zhǎng)期臥床，下肢活動(dòng)少或偏癱，血流緩慢。另外腦損傷后為降低顱內(nèi)壓，通常給予甘露醇、速尿、激素，同時(shí)為防止腦水腫限制患者攝水量，造成血液濃縮高凝狀態(tài)。這些易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。應(yīng)抬高患肢20°～30°以促進(jìn)血液回流，注意患肢保暖，使用彈力繃帶加壓包扎，阻斷淺靜脈，以促進(jìn)血液回流。幫助患者被動(dòng)活動(dòng)患肢。

2.6.5角膜潰瘍的預(yù)防 顱腦損傷患者角膜感覺減退，眼瞼閉合不全，角膜暴露易干燥壞死，可用生理鹽水敷料覆蓋，保持患者眼睛濕潤(rùn)。

2.7安全防護(hù) 腦外傷的患者常有躁動(dòng)或意識(shí)譫妄。應(yīng)使用有床擋的病床，保持床檔的完整結(jié)實(shí)，對(duì)雙上肢適當(dāng)有效約束。在床檔周圍加以枕頭或小棉被，防止腿部活動(dòng)時(shí)撞擦傷。根據(jù)病情適時(shí)適量止痛鎮(zhèn)靜[7]。躁動(dòng)時(shí)不僅引起氧耗的增加，血壓升高，顱內(nèi)壓增高，還增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)，意外拔管、墜床。

2.8刺激性康復(fù)護(hù)理 對(duì)于昏迷患者病情相對(duì)穩(wěn)定時(shí)，盡早采用刺激性康復(fù)護(hù)理，能促進(jìn)未受累的腦細(xì)胞進(jìn)行代償，從而彌補(bǔ)受損細(xì)胞的功能，改變大腦皮質(zhì)的抑制狀態(tài)，加快意識(shí)恢復(fù)[8]。可采用聽覺刺激、光照刺激、冷熱刺激、疼痛刺激、撫摸刺激。如親人的呼喚，聽熟悉的音樂，自然光線照射，溫水<50℃洗腳，棉簽輕劃四肢較敏感部位，親人撫摸肢體、頭面部。

2.9早期功能鍛煉 依據(jù)患者的病情，對(duì)語言、智力、肢體運(yùn)動(dòng)各方面由易到難，漸進(jìn)的進(jìn)行康復(fù)鍛煉。以使關(guān)節(jié)、肌肉收縮功能得到保持，患者昏迷時(shí)需保持其肢體及關(guān)節(jié)的功能位置。

總之，重癥腦外傷昏迷患者病情重、復(fù)雜多變，需要醫(yī)護(hù)人員高度的責(zé)任心和精湛的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)。通過對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致全面的護(hù)理，可以有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率，降低致殘率，改善患者的預(yù)后，提高生存率。

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編輯/哈濤