意外拔管（Unplanned Extubation，UE）是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者自行將插管拔出，或因其它原因造成的插管脫落，又稱非計(jì)劃性拔管[1]，患者發(fā)生意外拔管，輕者增加其痛苦及醫(yī)療費(fèi)用，重者會引起死亡，給醫(yī)療糾紛留下隱患，同時(shí)也增加感染的機(jī)會[2]。因此成為評價(jià)醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)重要指標(biāo)。品管圈（quality control circle，QCC）是以全員參與的方式，持續(xù)不斷地推行管理及改善自己的工作場所，提高護(hù)理質(zhì)量的工作方法，從尊重人性出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使員工自動(dòng)自發(fā)地參與管理活動(dòng)，在工作中獲得滿足感與成就感[3]。我病區(qū)收治的為胸外科及普外科患者，2012年12月～2013年11月，本科室應(yīng)用品管圈活動(dòng)對住院患者實(shí)施降低意外拔管率管理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1方法

1.1品管圈的組成 我病區(qū)有14名執(zhí)業(yè)護(hù)士，年齡20～38歲；其中本科3名，?？?名，中專2名；主管護(hù)師1名，護(hù)師4名，護(hù)士9名；另有輪轉(zhuǎn)護(hù)士4名。以自愿自發(fā)方式組成QCC小組 ，確定小組名稱為予善圈，設(shè)計(jì)的圈微圖案意喻我們在外科搖籃的呵護(hù)下，本著以善為根的理念得到了滋潤從而茁壯成長！如同鳥一般飛翔得更高！小組成員共14名，推選我為圈長，輔導(dǎo)員1名（由護(hù)士長擔(dān)任）。經(jīng)過討論，選定活動(dòng)主題為降低胸外科、普外科導(dǎo)管可留置期間的意外拔管率?；顒?dòng)實(shí)施日期為2012年12月1日～2013年11月30日。QCC活動(dòng)按PDCA的步驟，即P階段：主題確定、活動(dòng)計(jì)劃擬訂、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對策擬訂；D階段：對策實(shí)施與檢討；C階段：效果確認(rèn)；A階段：標(biāo)準(zhǔn)化、檢討和改進(jìn)，共10個(gè)步驟進(jìn)行。

1.2調(diào)查發(fā)現(xiàn)問題 2012年1月1日～11月30日，各項(xiàng)留置管道累計(jì)總?cè)舜危何腹?12次，鼻腸管63次，頸靜脈置管243次，胸腔引流管98次，腹腔引流管165次，T管35次，尿管331次，PICC管22次。意外拔管人次：32次，其中胃管15次、鼻腸管8次、腹腔引流管2次、尿管6次、T管1次，總意外拔管率為2.74%。

1.3尋找意外拔管原因 患者意識不清、煩躁不安，焦慮躁動(dòng)，夜班護(hù)士忽視拔管的可能，而未進(jìn)行有效約束，導(dǎo)致患者拔管12例次；對于清醒煩躁的患者盡管肢體已約束，能通過移動(dòng)身體、搖晃頭部、摩擦床沿或通過掙脫約束帶而拔管，由于約束不到位，導(dǎo)致患者拔管2例次；患者面部油漬、汗?jié)n以及口、鼻腔分泌物等，可使膠布粘性減弱，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)未及時(shí)妥善固定，導(dǎo)致非計(jì)劃性管道脫出2例；缺乏充分的鎮(zhèn)靜，使患者疼痛不適，導(dǎo)致自行拔管5例；醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)，導(dǎo)致患者拔管4例次，如護(hù)士解開約束帶查看患者皮膚時(shí)，患者瞬間將胃管拔出；巡視不及時(shí)，發(fā)生意外拔管3例。此外，年輕護(hù)士缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，交接班不仔細(xì)，對管道的保護(hù)意識不強(qiáng)等，導(dǎo)致意外拔管4例。

應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法[4]討論患者意外拔管的根本原因，從患者因素、醫(yī)護(hù)因素、醫(yī)患合作因素及其它，共四個(gè)方面繪制魚骨圖，見圖1。

圖1 患者意外拔管原因的魚骨圖

1.4針對原因提出對策

1.4.1加強(qiáng)溝通 對意識清楚的患者及陪護(hù)的家屬均應(yīng)加強(qiáng)宣教，要反復(fù)說明置管的必要性、暫時(shí)性及引起不適和自行拔管的危險(xiǎn)性，提高患者和家屬的警惕性，并經(jīng)常到床邊給予患者安慰等。制定專門的管道自我護(hù)理宣教處方，使高危險(xiǎn)患者陪護(hù)提高警覺，如有需要可按呼叫鈴請護(hù)士給予協(xié)助，或需暫時(shí)離開患者時(shí)請告知護(hù)士。

1.4.2有效固定 尿管應(yīng)繞過大腿下方接引流袋，以減少患者用手拔管機(jī)會；胃管的選擇：選用質(zhì)量輕、彈性好、無異味、與組織相容性大的硅膠胃管對患者刺激性小，管腔透明，便于觀察管內(nèi)情況，留置時(shí)間長者，宜選用18～20號的硅膠胃管。采用Y型寬膠布固定胃管，順應(yīng)胃管置人方向，使留置胃管所致的不適程度降低，同時(shí)可以面頰處加膠布固定。深靜脈導(dǎo)管固定部位若出汗多，皮膚油，不易固定，可選用大敷貼，或兩張小敷貼固定，且加強(qiáng)巡視，按需更換。

1.4.3有效約束 對于有拔管傾向患者，應(yīng)采用約束帶固定，約束帶放置位置不能離頭部太近，松緊適宜，經(jīng)常檢查約束帶有無松散和約束部位血液循環(huán)情況，定時(shí)松解時(shí)一定要讓家屬加強(qiáng)看護(hù)。

1.4.4充分鎮(zhèn)靜 適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜治療可以使患者舒適安全，減少痛苦，可以減慢心率、降低血壓、減少機(jī)體能量消耗。

1.4.5合理配置護(hù)理人員 每班安排一個(gè)年資高及責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士領(lǐng)班，保持護(hù)理人員相對充足，忙時(shí)應(yīng)增加上班人員，避免護(hù)士過度疲勞。

1.4.6加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 科每月開展學(xué)習(xí)，分析討論UE的常見原因、危險(xiǎn)因素、高危人群以及如何評估患者鎮(zhèn)靜劑使用安全程度，按照正規(guī)操作，可以有效降低UE發(fā)生率。

2結(jié)果

應(yīng)用品管圈活動(dòng)對降低導(dǎo)管可留置期間的意外拔管率實(shí)施管理后，意外拔管率明顯降低，2012年12月～2013年11月，本病區(qū)各項(xiàng)留置管道累計(jì)總數(shù)：1215，發(fā)生意外拔管5例，總意外拔管率為0.41%，下降85%。

3討論

3.1品管圈活動(dòng)為置管患者提供了安全保障 通過品管圈活動(dòng)對意外拔管的原因進(jìn)行分析總結(jié)，并針對具體原因采取相應(yīng)的對策和防范措施，有效地避免了意外拔管的發(fā)生，從而更好地為置患者提供了安全保障，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.2品管圈活動(dòng)提高了護(hù)理質(zhì)量 通過品管圈活動(dòng)進(jìn)行降低意外拔管率的護(hù)理管理，利用全面質(zhì)量管理PDCA循環(huán)法、頭腦風(fēng)暴法、魚骨圖法等基本工具找到問題根本原因，并制訂相應(yīng)的護(hù)理安全制度和流程，護(hù)理流程的改進(jìn)提高了護(hù)理工作效率，并使臨床護(hù)理工作流程合理化，減少了護(hù)理缺陷的發(fā)生，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。

3.3品管圈提高護(hù)理管理質(zhì)量 品管圈活動(dòng)讓圈內(nèi)人自覺地參加活動(dòng)，使自己享有更高的自主權(quán)、參與權(quán)、管理權(quán)[5]。QCC小組是為解決工作中存在的問題、突破工作績效而自愿組成的小團(tuán)體，全體圈員具有共同的目標(biāo)，而且在發(fā)現(xiàn)問題、采取措施、評估成果的整個(gè)過程中都是全體圈員積極參與的，加強(qiáng)了各護(hù)理人員之間的溝通與交流。解決措施提出之后，要經(jīng)過全體圈員的充分討論，在采取大多數(shù)人意見的基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)施。因此，QCC工作方法不僅有利于措施的執(zhí)行與效果，也有利于團(tuán)隊(duì)精神的建立，從而提高管理效益和執(zhí)行力。

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編輯/張燕