1資料與方法

1.1一般資料 手術(shù)時(shí)間60～135 min，平均81 min。切除組織重量23～81 g，平均43 g。術(shù)后留置導(dǎo)尿管5～14 d，平均7 d。術(shù)中、術(shù)后出血15例，TUR綜合征4例，暫時(shí)性尿失禁12例，膀胱頸部攣縮6例，尿道狹窄12例，尿路感染7例，膀胱穿孔1例。

1.2方法 本組采用24F Wolf（德國(guó)）連續(xù)沖洗電切鏡，沖洗液為5%甘露醇沖洗高度60～80 cm，壓力5.9～7.8 KPa，常規(guī)按節(jié)段性切除原則，先中葉，再兩側(cè)葉，最后尖部，將前列腺切除至包膜。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、脈搏、血氧飽和度、中心靜脈壓、血糖、血電解質(zhì)等。術(shù)后留置三腔Foley導(dǎo)尿管，氣囊注水并向外牽引。術(shù)后1、3、6個(gè)月門(mén)診隨訪，測(cè)定尿常規(guī)、尿流率、膀胱前列腺超聲、膀胱剩余尿量測(cè)定。

2討論

2.1出血 術(shù)中出血和術(shù)后繼發(fā)出血是TURP術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后出血多發(fā)生在4 w內(nèi)。治療內(nèi)科疾患：如高血壓、糖尿病、血小板減少；如長(zhǎng)期服用阿司匹林及其他中藥、抗凝藥者應(yīng)停藥1 w以上，且術(shù)前查PT、APTT正常。報(bào) 道[1]非那雄胺可抑制前列腺組織的血管生成，減少圍手術(shù)期出血.

術(shù)中應(yīng)該注意以下情況：①按順序分區(qū)進(jìn)行電切，初期宜邊切邊止血，以保證術(shù)野清晰，技術(shù)熟練后可連續(xù)在某一區(qū)域切除至包膜再止血，這樣可以節(jié)約時(shí)間。重點(diǎn)部位，如膀胱頸部5、7、11點(diǎn)處應(yīng)加強(qiáng)止血。②電切時(shí)保持足夠的沖洗速度，以保證術(shù)野清晰，同時(shí)盡可能降低沖洗壓力，以利發(fā)現(xiàn)小的出血點(diǎn)，減少?zèng)_洗液的吸收。我們一般保持沖洗高度60～80 cm，并通過(guò)進(jìn)水閥調(diào)節(jié)進(jìn)水壓力。③保持創(chuàng)面平整，盡可能切除腺體，保留一小部分膀胱頸部黏膜。④確認(rèn)前列腺外科包膜后沿包膜切除，避免切穿，若發(fā)現(xiàn)靜脈竇切開(kāi)，應(yīng)盡快結(jié)束手術(shù)，用氣囊導(dǎo)尿管壓迫止血。⑤結(jié)束前降低沖洗壓力，全面檢查創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)出血，并止血。⑥選擇高質(zhì)量氣囊導(dǎo)尿管，避免氣囊破裂，適當(dāng)牽引固定氣囊導(dǎo)尿管，注意前列腺需與膀胱隔離。

2.2 TUR綜合征（TURS） TURS是TURP術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥。Mebust等[2]報(bào)道TURS發(fā)生率約2%左右，且絕大多數(shù)出現(xiàn)在手術(shù)時(shí)間>90 min，切除組織>45 g。發(fā)生原因可能是由于電切時(shí)灌洗液經(jīng)創(chuàng)面上的靜脈、前列腺包膜或膀胱穿孔處吸收而產(chǎn)生的稀釋性低鈉血癥，亦可能由于電切過(guò)程中前列腺內(nèi)的某些物質(zhì)及體內(nèi)其他物質(zhì)（如肉毒素等）被釋放和吸收引起。臨床上主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)功能異常，嚴(yán)重者可能引起死亡。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、血糖、血電解質(zhì)，觀察患者有無(wú)氣促、脈速、頸靜脈怒張、血壓升高等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)予吸氧、利尿、高滲氯化鈉等處理，必要時(shí)加用糖皮質(zhì)激素。保持術(shù)中低壓連續(xù)膀胱沖洗，在術(shù)野清晰的前提下盡量降低灌注壓力。避免過(guò)早切破靜脈竇，同時(shí)辨清重要解剖標(biāo)志，防治切破前列腺包膜及膀胱連接部。如前列腺包膜穿孔及切破靜脈竇，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)大量靜脈竇開(kāi)放，應(yīng)盡快止住創(chuàng)面動(dòng)脈出血，及時(shí)結(jié)束手術(shù)?？刂剖中g(shù)時(shí)間<90 min，高危患者如前列腺體積較大，不必強(qiáng)求徹底切除腺體，應(yīng)以切通道為主，縮短手術(shù)時(shí)間。

2.3尿失禁 尿失禁是TURP術(shù)后重要的并發(fā)癥，魏東等[3]報(bào)道尿失禁發(fā)生率為6.3%，大部分患者于術(shù)后12 w內(nèi)恢復(fù)，僅有少數(shù)患者成為永久性尿失禁。解剖標(biāo)志不熟或術(shù)中出血視野模糊造成括約肌損傷、膀胱反射亢進(jìn)為最可能的原因[4]術(shù)中需反復(fù)確認(rèn)精阜及外括約肌位置尤為重要，切除前列腺尖部時(shí)應(yīng)固定外鞘，小塊薄層切除，避免電切襻停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免損傷外括約肌。術(shù)后導(dǎo)尿管牽引壓迫時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，牽力不宜過(guò)大。暫時(shí)性尿失禁患者術(shù)后可做盆底肌肉收縮訓(xùn)練和應(yīng)用藥物，如麻黃素、丙米嗪等[5]，M受體阻滯劑，如托特羅定也有一定效果。針灸配合肌肉訓(xùn)練，效果滿意。

2.4膀胱頸攣縮 膀胱頸攣縮是TURP P術(shù)后比較麻煩的并發(fā)癥，表現(xiàn)為排尿困難，尿道變細(xì)、無(wú)力，甚至尿潴留。Yang等[6]統(tǒng)計(jì)顯示其術(shù)后發(fā)生率為2.4%。其發(fā)生可能與前列腺慢性炎癥、術(shù)中炎性腺體組織殘留，膀胱頸部切除范圍過(guò)深、過(guò)廣、尿道黏膜愈合欠佳以及留置導(dǎo)尿時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、牽引過(guò)度、局部感染有關(guān)，術(shù)后尿管牽拉止血時(shí)力量適中并注意時(shí)間，電切膀胱頸時(shí)保留一部分正常黏膜。膀胱尿道鏡檢查確診。宜早期用電切環(huán)充分切除膀胱頸瘢痕至看到黃色脂肪組織，并切除殘留前列腺組織，徹底切斷膀胱頸部環(huán)狀纖維瘢痕組織，使后尿道與膀胱三角區(qū)在同一平面上，術(shù)后隨訪療效滿意。

2.5尿道狹窄 常見(jiàn)原因：尿道黏膜的損傷，包括手術(shù)操作不當(dāng)，將電切鏡強(qiáng)行插入、留置尿管的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、留置尿管的型號(hào)偏大、術(shù)后尿道外口所系紗布條過(guò)緊，壓迫尿道外口黏膜，在組織修復(fù)時(shí)形成瘢痕導(dǎo)致狹窄發(fā)生、尿道感染、電切時(shí)對(duì)膀胱黏膜及黏膜下組織電切過(guò)深，電凝過(guò)多，處理：控制感染，注意留置尿管的時(shí)間和型號(hào)，尿擴(kuò)時(shí)手法輕柔、勿使用暴力，糖皮質(zhì)激素的運(yùn)用亦有一定的預(yù)防尿道狹窄的作用。前尿道狹窄主要發(fā)生于尿道外口，于尿道外口出現(xiàn)少許膜狀物封閉，用尿道探子及尿道造影檢查證實(shí)僅為外口狹窄；給予尿道擴(kuò)張即可，并定期進(jìn)行，效果滿意。后尿道狹窄者在表面麻醉下行尿道擴(kuò)張術(shù)，堅(jiān)持定期擴(kuò)張，后尿道瘢痕組織較多，行經(jīng)尿道瘢痕組織切除治療，全尿道狹窄，經(jīng)尿道冷刀切開(kāi)結(jié)合定期尿道擴(kuò)張，必要時(shí)行膀胱造瘺術(shù)。

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