摘要：目的 探討吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。方法 回顧分析我院2010年1月～2014年3月采用PPH治療325例環(huán)狀痔病例的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，吻合口出血9例（2.8%），給予再次手術(shù)縫扎止血；肛門疼痛78例（24%），對(duì)癥治療緩解；吻合口狹窄5例（1.5%），予以擴(kuò)肛或手術(shù)治療；術(shù)后復(fù)發(fā)12例（3.7%），7例再次行PPH治療，5例保守治愈。結(jié)論 PPH治療環(huán)狀內(nèi)痔及混合痔手術(shù)安全有效，并發(fā)癥少，值得推廣。

關(guān)鍵詞：吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)； 環(huán)狀內(nèi)痔； 環(huán)狀混合痔； 術(shù)后并發(fā)癥

1998年，意大利外科醫(yī)生longo[1]根據(jù)Thomson的\"肛墊下移學(xué)說(shuō)\"理論，首先報(bào)道應(yīng)用吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)治療環(huán)狀脫垂內(nèi)痔及混合痔，能夠同時(shí)糾正異常增厚、脫垂的肛墊和切除部分粘膜組織，隨后許多臨床研究證實(shí)該手術(shù)術(shù)式治療環(huán)狀痔核的有效性。隨著PPH被人們廣泛認(rèn)可，PPH手術(shù)并發(fā)癥情況也逐漸引起人們的關(guān)注。本研究對(duì)我院325例PPH治療環(huán)狀痔核進(jìn)行回顧性研究，以探討PPH并發(fā)癥及臨床處理情況，進(jìn)一步探討PPH治療環(huán)狀內(nèi)痔和混合痔的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2010年1月～2014年3月采用PPH治療環(huán)狀痔患者325例，其中男188例（57.8%），女137例（42.2%），年齡22～76（平均55.8）歲，病程2～40（平均17.8）年。既往78例患者有外痔切除或行混合痔外剝內(nèi)扎手術(shù)治療。

1.2方法 腰麻后取膀胱截石位。擴(kuò)肛后探查再次證實(shí)術(shù)前診斷，碘伏球消毒肛管及直腸，3把組織鉗均勻鉗夾牽拉肛緣皮膚，石蠟油充分潤(rùn)滑，置入肛管擴(kuò)張器，絲線縫合固定，通過(guò)荷包引導(dǎo)器，在齒狀線上方約2～3cm處，3點(diǎn)位開始在直腸粘膜下層環(huán)形縫合荷包一周，一般縫合5～6針，9點(diǎn)位置帶線1根準(zhǔn)備吻合時(shí)牽拉，旋開吻合器并置入肛管，使頭端位于荷包環(huán)上方，收緊荷包線并打結(jié)，線鉤輔助下從吻合器側(cè)孔分別引起荷包線和對(duì)側(cè)牽拉線，拆除肛管擴(kuò)張器固定線，取出肛管擴(kuò)張器，回納痔核，旋緊吻合器同時(shí)持續(xù)牽拉縫線，指針進(jìn)入綠色區(qū)域后，打開保險(xiǎn)擊發(fā)，壓軋30s后旋松退出吻合器。檢查吻合口有無(wú)出血，出血點(diǎn)予以8字縫扎或電凝止血。檢查切除的黏膜環(huán)是否完整。術(shù)后常規(guī)以紗布卷填塞壓迫，合并外痔行痔核切除12例。

2 結(jié)果

325例PPH患者，術(shù)后吻合口出血9例（2.8%），肛門部疼痛78例（24%），吻合口狹窄5例（1.5%），術(shù)后復(fù)發(fā)12例（3.7%），無(wú)直腸陰道瘺及直腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，平均住院（4.8±2.2）d。

3 討論

3.1吻合口出血 出血多發(fā)生在術(shù)后24～48h內(nèi)，雖然每例患者在手術(shù)結(jié)束前確認(rèn)吻合口無(wú)出血，但經(jīng)過(guò)再次手術(shù)探查證實(shí)存在吻合口出血，多為吻合口滲血，如搏動(dòng)性出血及吻合口撕裂出血多可在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，總結(jié)原因如下：①反復(fù)進(jìn)針刺激易形成粘膜下血腫，吻合后易出現(xiàn)創(chuàng)緣出血；②吻合過(guò)深或過(guò)淺均易發(fā)生出血，過(guò)深達(dá)腸壁固有肌層，在收緊荷包線時(shí)，腸壁全層被牽入吻合器內(nèi)，形成全層切除，易損傷腸壁外血管，形成大出血，過(guò)淺未達(dá)到粘膜下層，牽拉入組織少，易撕裂腸壁粘膜；③吻合器擊發(fā)力度不夠，未完全切割粘膜，移出吻合器過(guò)度牽拉，易導(dǎo)致吻合口撕裂；④吻合時(shí)暫時(shí)閉塞的小血管術(shù)后再次開放，引起出血。處理方式是提高手術(shù)技巧，避免反復(fù)進(jìn)針刺激引起粘膜下血腫，縫合適不宜過(guò)深過(guò)淺，術(shù)后仔細(xì)檢查吻合口情況，可疑部位縫扎牢靠。朱軍[2]報(bào)道2152病例吻合口出血45例（2.1%），與本組9例（2.8%）發(fā)生率相當(dāng)，9例患者再次手術(shù)探查行\(zhòng)"8\"字縫扎預(yù)后良好。

3.2肛門疼痛 雖然PPH理論上為無(wú)痛痔切除手術(shù)，但是臨床觀察中有太多患者術(shù)后出現(xiàn)肛門疼痛，潘茂華[3]總結(jié)179例PPH患者術(shù)后疼痛難忍15例（8.4%），徐小平[4]報(bào)道84例（23.5%）患者出現(xiàn)輕中度疼痛，本組78例（24%）患者術(shù)后疼痛，應(yīng)用達(dá)路及間苯三酚止痛治療可緩解，少數(shù)患者應(yīng)用曲馬多、杜冷丁等藥物止痛治療，術(shù)后嚴(yán)重疼痛多發(fā)生在術(shù)后24h，歸其原因有以下幾點(diǎn)：①過(guò)度擴(kuò)肛導(dǎo)致肛門皮膚及肛門內(nèi)括約肌損傷；②進(jìn)針吻合過(guò)深，部分肛門內(nèi)括約肌被切割；③荷包過(guò)低，累及齒狀線以下皮膚組織；④外痔靜脈團(tuán)剝離不完全，切緣不規(guī)整，部分皮膚組織被縫扎；⑤吻合口水腫，繼發(fā)感染等。因此要減少術(shù)后疼痛，必須保證吻合口在齒狀線上方2～3cm，吻合深度在粘膜下層，擴(kuò)肛時(shí)要輕柔，術(shù)中皮緣盡量少牽拉，少鉗夾，痔靜脈團(tuán)要完全剝離，有血栓者必須予以清除，有效的減少術(shù)后水腫疼痛，術(shù)前保證清潔洗腸，減少術(shù)中及術(shù)后吻合口污染。

3.3肛門狹窄 多為吻合口狹窄，分析原因：①肛門外痔切除過(guò)多引起瘢痕收縮；②吻合口位置過(guò)高，荷包縫過(guò)深，且縫合不在一個(gè)水平面，傷及腸壁肌層；③處理吻合口出血時(shí)\"8\"字縫扎組織過(guò)多；④吻合釘脫落不全，吻合口水腫、潰瘍及感染等。預(yù)防措施為外痔皮膚修剪不宜過(guò)多，荷包縫合適度，止血時(shí)縫扎組織不宜過(guò)多，必要時(shí)預(yù)防應(yīng)用抗生素，早期吻合口狹窄可通過(guò)擴(kuò)肛解決，多數(shù)患者可治愈，如狹窄嚴(yán)重需要性狹窄環(huán)切開手術(shù)。本組5例術(shù)后2～4w出現(xiàn)排便不暢，甚至排便困難，肛門可觸及明顯狹窄環(huán)，4例通過(guò)多次擴(kuò)肛治療后排便通暢，1例患者擴(kuò)肛效果不理想，在PPH術(shù)后6個(gè)月行狹窄環(huán)切開。

3.4復(fù)發(fā) 術(shù)后有12例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，多發(fā)生在術(shù)后1～3年，其中5例患者存在嚴(yán)重的便秘，5例患者有痔切除術(shù)病史，患者復(fù)發(fā)高危因素為便秘和既往痔切除手術(shù)病史，也可因?yàn)樾g(shù)中操作處理不當(dāng)，如吻合口設(shè)計(jì)位置過(guò)高，對(duì)下移肛墊上提不滿意，荷包縫合時(shí)，縫合過(guò)淺，庤核血管團(tuán)未能完全阻斷，致使血管萎縮不全。多數(shù)患者發(fā)生在開展PPH手術(shù)初期，通過(guò)生活指導(dǎo)及通便藥物治療，5例患者避免再次手術(shù)，7例患者再次行PPH手術(shù)，第二次手術(shù)吻合口設(shè)計(jì)應(yīng)該在第一次吻合口上方1～2cm，預(yù)后良好。

4 結(jié)論

PPH手術(shù)適用于III、IV期環(huán)狀內(nèi)痔及混合痔，有良好的治療效果，較低的并發(fā)癥，長(zhǎng)期隨訪效果理想，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，手術(shù)值得推廣。

參考文獻(xiàn)：

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