產(chǎn)后出血是產(chǎn)科嚴重并發(fā)癥，是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。在現(xiàn)代社會，經(jīng)產(chǎn)婦是一個比較特殊的群體，加上各種婦科疾病發(fā)病率的上升，2次生育間隔差異大、年齡偏高等，這些都導(dǎo)致經(jīng)產(chǎn)婦妊娠合并癥與并發(fā)癥的發(fā)生率較初產(chǎn)婦明顯增加，產(chǎn)后出血率也較高[1]。雖然導(dǎo)致產(chǎn)后出血的原因是多樣的，但是只要有針對性的采取措施，有效防止各種導(dǎo)致產(chǎn)后出血的高危因素，可以在一定程度上降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。筆者從事助產(chǎn)工作多年，經(jīng)過多年來的臨床實踐和總結(jié)，筆者認為陰道分娩產(chǎn)后出血是可以加以預(yù)防的，尤其經(jīng)產(chǎn)婦，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下：

1產(chǎn)前預(yù)防

①做好優(yōu)生優(yōu)育咨詢，加強孕前保健。②加強孕期檢查及保健，及早篩查出妊娠高危因素。醫(yī)護人員必須將這些高危因素導(dǎo)致的疾病的危害性告知孕婦及家屬，取得她們的理解與配合，告知其提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

2產(chǎn)前醫(yī)患溝通

2.1孕晚期將有陰道分娩史的經(jīng)產(chǎn)婦推薦上助產(chǎn)士門診，助產(chǎn)士在產(chǎn)前和孕婦及家屬早期進行溝通，模仿分娩過程，做好生產(chǎn)技巧的培訓(xùn)，樹立生產(chǎn)信心。

2.2臨產(chǎn)后積極對經(jīng)產(chǎn)婦實施心理護理。通過交談，可了解其思想狀況（特別是有無生男生女的思想、經(jīng)濟條件如何等）及對分娩相關(guān)知識的掌握程度，以便針對性進行教育[2]。強調(diào)頭胎分娩并非第二胎定能順產(chǎn)。在胎兒未分娩前，整個產(chǎn)程都稱為陰道試產(chǎn)，在陰道試產(chǎn)過程中，隨時都有可能發(fā)生各種異常情況，作為產(chǎn)婦應(yīng)積極配合治療，主動向醫(yī)生護士表達異樣的不適。

2.3產(chǎn)房盡量采取一對一助產(chǎn)服務(wù)和產(chǎn)房陪伴分娩，減少交接環(huán)節(jié)中易漏診的問題。\"一對一\"陪伴分娩能夠提高自然分娩率，降低手術(shù)產(chǎn)、產(chǎn)后出血及新生兒窒息發(fā)生率，提高了產(chǎn)房管理質(zhì)量[3]。

3正確處理產(chǎn)程

3.1掌握經(jīng)產(chǎn)婦的病史

3.1.1助產(chǎn)士應(yīng)仔細閱讀病歷，特別是對未進行系統(tǒng)產(chǎn)前檢查的流動人員，必須重點了解既往生產(chǎn)史，包括分娩地點、分娩方式、產(chǎn)程有無延長現(xiàn)象、有無助產(chǎn)史、有無產(chǎn)后出血史、胎兒娩出的情況（是否有缺氧或畸形，胎兒體重，胎兒性別、有無產(chǎn)傷）、上次分娩距離此次分娩的時間、有無手術(shù)史、有無宮頸手術(shù)史等。還要了解既往史和手術(shù)史等。特別對于有隱瞞孕產(chǎn)史的患者，要告知她積極如實的匯報病史，避免誤導(dǎo)醫(yī)生，延誤治療。

3.1.2助產(chǎn)士應(yīng)重點知曉該孕婦的孕次、產(chǎn)次、孕周、年齡、身高、體重（可估計孕婦的血容量，判斷對失血的耐受性）、胎兒估計體重、產(chǎn)婦的骨盆情況（對于有難產(chǎn)史的經(jīng)產(chǎn)婦，應(yīng)再進行骨盆外測量）等，重點了解和產(chǎn)科出血有關(guān)的高危因素，對孕婦的病情進行綜合分析和評估。使用產(chǎn)后出血預(yù)測評分表可對產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血進行早期預(yù)測，臨床根據(jù)評分值篩查出高危人群而采取相應(yīng)的防治措施，可降低產(chǎn)后出血的發(fā)生[4]。高危因素評分法可預(yù)測產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血的可能性，此方法簡單易行[5]，可以指導(dǎo)預(yù)防措施。同時要將患者目前最容易發(fā)生的危險（如產(chǎn)后出血）及時告知孕婦及其家屬，希望理解與配合。

3.2加強產(chǎn)程中的護理

3.2.1第一產(chǎn)程 ①全面支持，保持有效宮縮。②保存產(chǎn)婦體力。遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，合理休息并鼓勵進水、進食。③減輕宮縮痛。指導(dǎo)呼吸減痛法或?qū)嵤┓置滏?zhèn)痛。④正確使用催產(chǎn)素，防止急產(chǎn)。⑤防止產(chǎn)程延長。⑥及時發(fā)現(xiàn)和處理難產(chǎn)。在整個產(chǎn)程中有效使用頭盆評分標準，熟練掌握八大異常產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)有難產(chǎn)傾向者，及時匯報醫(yī)生并在醫(yī)師指導(dǎo)下積極處理異常產(chǎn)程。中轉(zhuǎn)手術(shù)者應(yīng)積極備血、備齊搶救藥品等，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.2.2第二產(chǎn)程 ①積極做好產(chǎn)后出血的預(yù)防措施。生產(chǎn)前建立靜脈通道；對產(chǎn)后出血預(yù)測評分>5分者應(yīng)遵醫(yī)囑抽合血備用；備好促進子宮收縮的藥物縮宮素、益母草、米索前列腺醇片、卡孕栓、欣母沛等；根據(jù)病情、適應(yīng)癥與禁忌癥正確使用預(yù)防出血的藥物；注10%葡萄糖酸鈣幫助維持肌肉神經(jīng)興奮性和子宮收縮。②保護會陰。掌握好會陰切開的指征，盡量減少會陰側(cè)切率。必要時進行會陰神經(jīng)阻滯麻醉[6]。③加強醫(yī)師、助產(chǎn)士、產(chǎn)婦間的合作。經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間短，助產(chǎn)士應(yīng)盡量控制胎頭娩出的速度，讓胎頭以最小徑線通過產(chǎn)道，減少對產(chǎn)道的損傷。④做好產(chǎn)女嬰經(jīng)產(chǎn)婦的心理護理。產(chǎn)女嬰的產(chǎn)婦情緒波動大，容易導(dǎo)致出血增加。所以在胎兒娩出前護理人員應(yīng)和產(chǎn)婦積極溝通，向她宣傳生健康孩子的重要性；當胎兒娩出后，嚴密觀察產(chǎn)婦情緒變化，多從語言上來撫慰她的失落情緒，并作好新生兒的信息核查。

3.2.3第三產(chǎn)程 正確處理第三產(chǎn)程，掌握正確娩胎盤的手法。胎盤未完全剝離前，切記不要按摩宮底或牽拉臍帶；當胎盤剝離征象很明顯時，應(yīng)一只手牽拉臍帶，另一只手移到恥骨聯(lián)合上往上方和后方輕推子宮的下段，防止子宮內(nèi)翻出現(xiàn)的大出血。①監(jiān)測各時段的出血情況，胎盤娩出前應(yīng)積極預(yù)防性處理把握縮宮劑應(yīng)用的種類和時機[7]。②掌握人工剝離胎盤的指征和技巧，取出胎盤后應(yīng)及時肌注子宮收縮劑，預(yù)防子宮收縮乏力出血。③仔細檢查胎盤胎膜完整性，防止胎盤胎膜的殘留引起的出血。④正確、有效的按摩子宮，時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，按摩時配合使用宮縮劑。⑤仔細檢查軟產(chǎn)道，防止軟產(chǎn)道損傷引起的出血。順序應(yīng)從外向內(nèi)，由下往上。檢查會陰及陰道下端有無裂傷，裂傷的深度、廣度、部位等。

4重視產(chǎn)后2h的觀察

產(chǎn)后2h內(nèi)極易發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如產(chǎn)后出血、子癇、產(chǎn)后心力衰竭的等，觀察時間安排：胎盤娩出后15min，30min，60min，90min，120min[8]。

①觀察產(chǎn)婦的自覺癥狀，監(jiān)測血壓、脈搏。產(chǎn)婦的任何異常都應(yīng)積極尋找原因。②觀察子宮收縮情況。用軟尺測量子宮底高度并記錄，在腹部劃線標示，以備對照。按摩子宮時應(yīng)摸清其輪廓，扶住子宮底部有節(jié)律的、適當用力的按摩，特別是肥胖或怕疼的產(chǎn)婦由于脂肪厚或疼痛造成了腹肌肌肉的緊張，都會影響按摩的效果導(dǎo)致檢查結(jié)果的錯誤，當癥狀嚴重時卻失去了最佳的處理時機。③觀察陰道流血量、顏色及有無血凝塊，警惕宮腔積血。護士或助產(chǎn)士要有正確判斷出血的原因的能力，能配合醫(yī)生做出相應(yīng)的處理。若按壓發(fā)現(xiàn)宮底升高、子宮輪廓不清楚，后無陰道流血，或者只見有血清樣的血水或有血凝塊，高度警惕宮腔積血存在的可能，應(yīng)再次按壓宮底，必要時嚴密消毒后清除宮腔內(nèi)積血，并給予子宮收縮劑維持。④會陰、陰道血腫的觀察。觀察會陰傷口的情況（有無滲血、水腫、青紫等）；重視產(chǎn)婦的自覺癥狀，應(yīng)進行肛查或陰道檢查確診后給予及時處理。⑤膀胱充盈情況：離開產(chǎn)房前鼓勵產(chǎn)婦排空膀胱避免充盈的膀胱影響子宮的復(fù)舊。⑥盡量維持靜脈管道的通暢至產(chǎn)后2h，有利于用藥的及時、快捷、方便。⑦在產(chǎn)后1h內(nèi)及早行母嬰完全皮膚接觸與早吸吮，可反射性引起子宮收縮，減少產(chǎn)后出血量。

5正確處理產(chǎn)后出血

經(jīng)過以上處理，24h內(nèi)出血仍然超過500ml者，要及時正確處理。①首先開放兩條靜脈通道，再針對出血原因，迅速止血；②補充血容量，糾正失血性休克，防止感染。對于子宮切除者要足量使用抗生素并糾正貧血。對于身材矮小、 體重指數(shù)低于正常、伴有胸廓或脊柱畸形者，這類孕婦對失血的耐受性差，術(shù)中及術(shù)后的補液量亦有別于一般產(chǎn)婦，補液速度在非特殊情況下不能過快，量不能過大[9]。

綜上所述，助產(chǎn)士要提高業(yè)自身助產(chǎn)技術(shù)，做好經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)前、產(chǎn)中以及產(chǎn)后的護理工作，實施恰當?shù)淖o理措施，對可能導(dǎo)致產(chǎn)后出血的因素加以預(yù)防并及時處理，降低產(chǎn)后出血率。

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編輯/申磊