摘要：目的 探討終止疤痕子宮6～10 w妊娠的相對最佳手術(shù)方式。方法 對2011年9月～2013年6月我院門診自愿終止妊娠的45例疤痕子宮使用米非司酮配伍米索前列醇，當日常規(guī)行清宮術(shù)臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 由于藥物的應(yīng)用，宮頸軟化，宮口擴張，無需擴宮，宮腔縮小，手術(shù)易于進行，術(shù)后流血時間短，減輕了受術(shù)者的痛苦和降低了人工流產(chǎn)并發(fā)癥。結(jié)論 米非司酮配伍米索前列醇用于疤痕子宮早期終止妊娠是一種相對安全、有效、值得推廣的方法。

關(guān)鍵詞：藥物流產(chǎn)；疤痕子宮；常規(guī)清宮

隨著剖宮產(chǎn)率的的上升，疤痕子宮逐漸增多，相應(yīng)也會增加疤痕子宮避孕失敗比例，由于存在子宮疤痕、損傷的血管和神經(jīng)，以及周圍的粘連等，也可能使子宮的解剖位置和形態(tài)特征發(fā)生變化，給人工流產(chǎn)帶來一定的困難，增加手術(shù)的并發(fā)癥。為增加手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥，本文就我院46例疤痕子宮終止妊娠采用米非司酮配伍米索前列醇服用當日行清宮術(shù)，相對安全、有效、值得推廣。

1資料與方法

1.1一般資料 2011年9月～2013年6月，在我院就診要求終止妊娠的剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕子宮患者45例，發(fā)病年齡21～40歲，剖宮產(chǎn)術(shù)后8個月～12年，其中，35.56%為剖宮產(chǎn)術(shù)后1年，16例為哺乳期，初次剖宮產(chǎn)31 例，妊娠時間為6～10 w，查尿HCG（陽性），B超確診宮內(nèi)妊娠，孕囊直徑1.5～4.5 cm，排除子宮疤痕處妊娠。常規(guī)婦科檢查，化驗血常規(guī)和白帶常規(guī)。排除宮外孕、貧血及陰道炎。

1.2方法 采用分服法，服藥第1 d晨7∶00服米非司酮50 mg，12 h后再服25 mg；用藥第2 d 7∶00和19∶00各服25 mg；第3 d上午7∶00再服25 mg，每次均用冷開水吞服，服藥前后2 h空腹，第3 d 8∶00準時門診空腹服米索前列醇600 ug，服藥后嚴密觀察患者病情變化及自覺癥狀、藥物不良反應(yīng)，嚴防過敏反應(yīng)。同時觀察腹痛，陰道流血及孕囊排出情況。哺乳期服藥期間暫停哺乳3 d，定時將乳汁擠出排空乳房，保持泌乳通暢。

1.3 45例患者有9例在服米非司酮后出現(xiàn)能忍受的惡心、嘔吐不適、2例服米索前列醇后腹瀉。1例出現(xiàn)皮膚瘙癢，手足麻木，未處理持續(xù)數(shù)分鐘自愈。全部患者均按醫(yī)囑完成療程，無1例嚴重藥物過敏發(fā)生，無1例因藥物不良反應(yīng)停止用藥者。

1.4患者陰道開始流血后，嚴密觀察流血量，使用專門的容器排便、排尿，以便觀察有無組織排出。服藥超過6 h孕囊仍未排出者，不論陰道流血多少，立即行清宮術(shù)。

2注意事項

2.1嚴格遵循米非司酮及米索前列醇的適應(yīng)癥和禁忌癥，45例均未發(fā)現(xiàn)異常，按常規(guī)履行手術(shù)制度。

2.2按時服藥，不漏服，服藥期間不同服消炎痛，水楊酸、鎮(zhèn)靜劑及廣譜抗生素，禁煙酒。

3結(jié)果

3.1患者服藥后，6 h內(nèi)孕囊自行排出 41例，1例陰道流血估計約80 mL，其余約10～30 mL，4例陰道流血隱約可見。刮宮和人工流產(chǎn)時，宮頸口松馳，7號黑格爾擴宮棒能順利進入宮腔，患者感術(shù)中疼痛較服藥后略有加重，手術(shù)時見孕囊排出的有41例，均吸出蛻膜組織，孕囊未排出4例，術(shù)中子宮收縮，宮壁較硬，宮腔縮小，刮宮、吸宮過程容易，且術(shù)中出血少。術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染，促進子宮收縮的藥物口服3d。

3.2術(shù)后1 w電話回訪無陰道流血40例，有5例第2 w回訪無陰道流血。手術(shù)后30～45 d回訪已恢復(fù)月經(jīng)。

4討論

近幾年來，由于剖宮產(chǎn)率的上升，疤痕子宮再次妊娠也逐漸增加。由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮主要表現(xiàn)為子宮前傾前曲、子宮后置等位置改變，若出現(xiàn)子宮過度前傾前屈，則導(dǎo)致子宮活動受限或固定復(fù)位困難，若子宮位置出現(xiàn)人工流產(chǎn)手術(shù)的操作困難，則會增長平均宮頸長度，由于子宮切口疤痕處組織本身極為薄弱且質(zhì)脆，增加了早孕時人工流產(chǎn)手術(shù)的操作困難及手術(shù)時間長，更易造成人工流產(chǎn)術(shù)中及術(shù)后近期并發(fā)癥。

藥物流產(chǎn)因其服用方便、痛苦小等優(yōu)點而被廣大孕婦樂于接受[1]。以米非司酮與配伍米索前列醇為目前最佳方案 。疤痕子宮妊娠是藥物流產(chǎn)的適應(yīng)證之一[2]。米非司酮為甾體類受體水平抗孕激素藥，是一種合成的類固醇，與孕酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)相似，與孕酮受體的結(jié)合能力為孕酮的3～5倍，可與孕激素競爭受體，阻斷了孕酮與孕酮受體結(jié)合和孕激素活性的出現(xiàn)，從而引起蛻膜與絨毛變性、壞死，阻止胚胎發(fā)育而終止妊娠?？僧a(chǎn)生前列腺素F2a，提高子宮對前列腺素的敏感性。米索前列醇是一種PGE 類藥物，通過PGE受體或激活宮頸膠原纖維酶在短時間內(nèi)使宮頸軟化，并可阻斷宮頸內(nèi)口神經(jīng)末稍的反射，降低迷走神經(jīng)的興奮性，使人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生率降低，還可通過增加子宮平滑肌的張力使宮內(nèi)壓明顯升高，從而導(dǎo)致子宮收縮，使妊娠產(chǎn)物排出 。小劑量米非司酮序貫合并前列腺素類藥物，促使宮頸松弛，宮口松弛及胚胎組織排出。成功率高，方法簡便。

疤痕子宮妊娠人工流產(chǎn)屬高危手術(shù)，行藥物流產(chǎn)由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮位置的改變，疤痕的存在，影響子宮收縮及蛻膜組織排出，是出血的隱患[3]。而且藥流孕囊排出后，宮腔內(nèi)大片的完整蛻膜及底蛻膜部位易存留的少量絨毛組織是否會自行脫落排出，取決于藥物吸收代謝的個體差異、個人的激素及受體水平、胎囊大小和年齡等因素[4]。因此我院在應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇后6 h內(nèi)行清宮術(shù)時，受術(shù)者在藥物的作用下宮頸軟化，宮口擴張，消毒宮頸后一般7號黑格爾擴宮棒能直接順利進入宮腔，操作時感子宮輪廓清，子宮收縮，宮壁變硬，宮腔縮小，子宮內(nèi)膜基底層緊密吸宮過程容易，出血少，使擴宮時間及手術(shù)時間縮短，降低人工流產(chǎn)綜合征的發(fā)生。減少子宮穿孔、子宮內(nèi)膜異位癥等發(fā)生率。有助于子宮內(nèi)膜再生和月經(jīng)恢復(fù)，減輕患者的心里負擔。減輕受術(shù)者的痛苦增加手術(shù)安全性，避免患者因陰道流血反復(fù)隨診觀察的次數(shù)及相關(guān)流產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生；同時降低了施術(shù)者的手術(shù)風險，減少了醫(yī)務(wù)人員的后顧之憂。

藥物流產(chǎn)雖然具有損傷小，痛苦小，思想負擔輕的好處，但完全流產(chǎn)率僅90%左右，其安全性也一直受到關(guān)注，臨床研究不斷報道反應(yīng)出藥物流產(chǎn)存在的不安全問題，主要不良反應(yīng)有：過敏性休克、失血性休克、嚴重心律失常、疼痛性休克、急性胃出血、笑發(fā)性癲癇、誘發(fā)癲癇、肢體抽搐、精神躁狂、眼肌麻痹、胎兒損害；一般不良反應(yīng)有：高熱、過敏反應(yīng)、陰道異常流血、卵巢囊腫、月經(jīng)恢復(fù)延遲。尤以出血量多和出血時間過長多見，在發(fā)表文獻中構(gòu)成比例占到67.57%[5]。因此藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)不能互相替代，而是互相補充，臨床上應(yīng)根據(jù)婦女妊娠情況，做好咨詢解釋，在孕婦知情情況下選用恰當?shù)牧鳟a(chǎn)方法。但對疤痕子宮早期妊娠，在用藥物流產(chǎn)后6 h行清宮術(shù)，減輕了手術(shù)者的痛苦和降低了人工流產(chǎn)的并發(fā)癥，是一種相對安全的，值得臨床推廣的方法。

參考文獻：

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[5]雷貞武.米非司酮配伍米索前列醇藥物流產(chǎn)安全性問題[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（2）：74.編輯/張燕