摘要：目的 觀察氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下利用神經(jīng)刺激儀輔助定位，羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中應(yīng)用效果。方法 120 例行上肢手術(shù)患兒隨機(jī)分為兩組，各60例。A組（神經(jīng)刺激儀）：氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下利用神經(jīng)刺激儀輔助定位臂叢神經(jīng)成功后注入0.25%羅哌 卡因0.5 ml/kg； B組（常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯）：氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下臂叢神經(jīng)阻滯成功后注入0.25%羅哌卡因0.5 ml/kg；術(shù)中患兒體動(dòng)時(shí)氯胺酮 1～2 mg/（kgoh）間斷靜脈注射。比較兩組患兒術(shù)中循環(huán)，體動(dòng)，呼吸，蘇醒時(shí)間。結(jié)果 術(shù)中 A組患兒體動(dòng)少于B組，A組循環(huán)、呼吸功能較B組穩(wěn)定；A組氯胺酮用量少于B組；術(shù)后A組蘇醒較快且平穩(wěn)，恢復(fù)期精神癥狀少，與B組比有顯著差異。結(jié)論 氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下應(yīng)用神經(jīng)刺激儀對(duì)小兒定位行臂叢神經(jīng)阻滯是一種簡(jiǎn)便安全有效的方法，值得推廣。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)刺激儀；臂叢神經(jīng)阻滯；氯胺酮；羅哌卡因

小兒上肢手術(shù)傳統(tǒng)上常采用氯胺酮麻醉下行臂叢神經(jīng)阻滯，由于其效果不確切，氯胺酮用量較大，易發(fā)生呼吸循環(huán)意外，麻醉管理較為困難。我科在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下應(yīng)用神經(jīng)刺激儀對(duì)小兒定位行臂叢神經(jīng)阻滯60例取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇行上肢手術(shù)的患兒120例（男78例，女42例），均為ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡3～10歲，其中，體重14～30 kg。按麻醉方法不同，將患兒隨機(jī)分為氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下利用神經(jīng)刺激儀輔助定位羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯組（A組神經(jīng)刺激儀）和 氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯組（B組常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯組）。各60例。兩組患兒年齡、性別比、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較無(wú)顯著性差異（P>0.05）.

1.2 方法 兩組患兒術(shù)前常規(guī)禁食禁水，術(shù)前30min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg。入室后所有均用氯胺酮5 mg/kg，達(dá)咪唑侖0.1 mg/kg肌內(nèi)注射，開(kāi)放靜脈通路持續(xù)面罩給氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓BP、心率HR、心電圖ECG、脈搏血氧飽和度SpO2。A組用刺激電極復(fù)合針，將神經(jīng)刺激器電流調(diào)為0.5 mA、頻率1 Hz、脈寬0.1 ms，當(dāng)探及所欲阻滯區(qū)域的肌肉收縮時(shí)，減小刺激電流到0.3 mA，仍有肌肉顫搐則說(shuō)明定位正確，回抽無(wú)回血，注入0.5%的利多卡因2ml， 肌肉顫搐消失，則注入0.25%羅哌卡因0.5 ml/kg，術(shù)中當(dāng)患兒有明顯肢動(dòng)時(shí)，則按需靜脈追加氯胺酮。B組常規(guī)臂叢神經(jīng)阻滯，術(shù)中間斷靜脈推注氯胺酮1～2 mg/kg維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄術(shù)前T0、切皮T1、術(shù)中最大刺激時(shí)T2、縫皮T3時(shí)BP、HR、SpO2各指標(biāo)的情況，術(shù)中氯胺酮、咪達(dá)唑侖用量及不良反應(yīng)情況，麻醉恢復(fù)過(guò)程中記錄出現(xiàn)吞咽、蘇醒時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)比較χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較無(wú)顯著性差異 （P >0.05）。

2.2 血液動(dòng)力學(xué)情況 A組術(shù)中BP、HR較平穩(wěn)，與術(shù)前比波動(dòng)小，而B組較術(shù)前高且波動(dòng)較大，兩組間比較有顯著性差異（見(jiàn)表1）。

2.3術(shù)中A組發(fā)生不自主運(yùn)動(dòng)、喉痙攣、嘔吐、人工輔助通氣情況均少于B組，兩組間比較有顯著性差異（見(jiàn)表2）。

2.4氯胺酮用量及術(shù)后恢復(fù)情況 術(shù)中 A組氯胺酮藥用量明顯少于B組；術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間 A組明顯長(zhǎng)于B組（P<0.01），A組蘇醒時(shí)間明顯比B組快 （P<0.05）；A組恢復(fù)期較平穩(wěn)，且患兒蘇醒期出現(xiàn)哭鬧及精神癥狀較B組少（P<0.05 ），表3）。

3 討論

氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下行臂叢神經(jīng)阻滯是小兒上肢手術(shù)中常用的方法，由于盲探性臂叢神經(jīng)阻滯效果不確切，氯胺酮用量較大，易發(fā)生呼吸循環(huán)意外，麻醉管理較為困難。而氯胺酮在臨床使用過(guò)程中它具有如下不良反應(yīng)[1]：①興奮交感神經(jīng)中樞，增加血漿兒茶酚胺濃度，臨床表現(xiàn)為血壓上升，心率增快；②通常對(duì)呼吸影響小，但用藥量較大，注藥速度過(guò)快時(shí)明顯抑制呼吸，增加小兒呼吸管理的難度；③使肌張力增加，有時(shí)出現(xiàn)不自主肌肉活動(dòng)，從而影響手術(shù)操作；④蘇醒過(guò)程中常出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性反應(yīng)，表現(xiàn)為惡夢(mèng)、幻覺(jué)、譫妄、恐怖感等。所以合理復(fù)合用藥及聯(lián)合麻醉，減少氯胺酮用量，使手術(shù)過(guò)程平穩(wěn)、安全是必要的。

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的麻醉方法，但因患兒不能配合穿刺操作，限制了其在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用[2]；由于解剖學(xué)標(biāo)志比清楚，神經(jīng)深度歲年齡不同變異大，增加了小兒的神經(jīng)阻滯難度[3]。而神經(jīng)刺激儀的臨床應(yīng)用很好的解決了定位困難這一難題。與常規(guī)神經(jīng)阻滯相比，神經(jīng)刺激儀定位比較精確、用藥量小、麻醉效果好，可明顯提高神經(jīng)阻滯穿刺的成功率和安全性[4]。

氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下利用神經(jīng)刺激儀輔助定位臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中應(yīng)用，不僅解決了小兒不配合穿刺操作的問(wèn)題，提高神經(jīng)阻滯穿刺的成功率和安全性，而且在術(shù)中監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2的變化，對(duì)比術(shù)前T0、切皮T1、術(shù)中最大刺激時(shí)T2、縫皮T3時(shí)上述各指標(biāo)的情況，術(shù)中氯胺酮藥用量及不良反應(yīng)情況，麻醉恢復(fù)過(guò)程中蘇醒時(shí)間及程度，術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間等項(xiàng)目A組明顯優(yōu)于B組。

綜上所述，氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下利用神經(jīng)刺激儀輔助定位臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中應(yīng)用，安全可靠，并發(fā)癥少，優(yōu)于傳統(tǒng)氯胺酮麻醉下行臂叢神經(jīng)阻滯。

參考文獻(xiàn)：

[1]杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué)[M]. 上海：上?？萍汲霭嫔?，2002：254-269.

[2]李愛(ài)香，馬傳根，宋冬梅.神經(jīng)刺激儀輔助定位下臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（8）：2442.

[3]何紹旋，張婉芬，胥建黨.外周神經(jīng)刺激器輔助定位在小兒臂叢阻滯中的應(yīng)用[J].中華麻醉學(xué)雜志，2003，23（10）：736.

[4] 陳開(kāi)文，張傳漢，羅敏，等.神經(jīng)刺激器在臂叢神經(jīng)阻滯的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21（11）：798.編輯/王敏