摘要：通過對特殊病例的分析來拓展醫(yī)療工作者的診療思維，運用事物的發(fā)展規(guī)律、部分與整體及物質(zhì)普遍聯(lián)系的哲理去推敲一個個體連續(xù)發(fā)生多器官惡性腫瘤的現(xiàn)象，它們彼此之間是否有一定聯(lián)系或因果關(guān)系。通過了解患者病史、臨床表現(xiàn)、診療經(jīng)過、醫(yī)學(xué)影像表現(xiàn)和手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行分析。一個個體可以發(fā)生多器官惡性腫瘤，相互之間可以存在潛在聯(lián)系。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤；超聲；螺旋CT；增強(qiáng)

1臨床資料

1.1患者首次住院情況 姓名：王愛琴，性別：女，年齡：61歲，籍貫：河南省郾城縣。

1.2病史 患者于2007年11月10日就診于漯河市第二人民醫(yī)院，主因1年前無明顯誘因出現(xiàn)納差，右上腹疼痛并進(jìn)行性加重。

1.3輔助檢查 B超提示肝右葉膽囊窩處巨大占位，膽囊內(nèi)可見數(shù)個菜花狀略強(qiáng)回聲向腔內(nèi)突起；CT提示肝右葉腫塊。

1.4手術(shù)記錄 取右肋緣下切口15cm，依次入腹探查：巨大膽囊22cm×19cm×19cm，壁厚，與周圍稍有粘連，肝右葉變小，受壓畸形，膽總管直徑約6mm，穿刺膽囊抽出褐色膽汁約700ml。

1.5病檢 鏡下所見膽囊粘膜萎縮，膽囊壁纖維組織增生，可見淋巴細(xì)胞浸潤，膽囊內(nèi)大量壞死無結(jié)構(gòu)物質(zhì)。病理診斷為慢性膽囊炎。

1.6備注 手術(shù)之后，患者要求出院。出院前做腹部超聲，顯示：膽囊切除術(shù)后，腹腔積液。

2患者再次住院情況

2.1病史 患者主因腹脹6個月，2009年3月份查有大量腹水，納差，近1月來明顯消瘦，體重下降15斤以上，右下腹有壓痛，右側(cè)附件區(qū)可觸及腫塊；2009年9月13日患者主因黃疸進(jìn)行性加重住院，以查明黃疸原因。

2.2輔助檢查 本院彩超檢查示右側(cè)附件區(qū)腫塊，其內(nèi)回聲不均勻，懷疑囊液腺癌或漿液腺癌并伴大量腹水；本院螺旋CT示肝內(nèi)膽管及胰頭上端膽管可見明顯擴(kuò)張，于肝門處靠近膽管和門靜脈處可見一塊狀軟組織密度影，膽囊缺如，此處可見結(jié)腸影。右側(cè)附件區(qū)大面積囊實性占位并伴大量盆腔積液和腹水。診斷意見：肝門處實性占位并肝內(nèi)膽管及胰頭上端膽管擴(kuò)張；卵巢囊實性占位；建議進(jìn)一步CT增強(qiáng)掃描或其他檢查。

次日行上腹部+盆腔MSCT增強(qiáng)掃描，表現(xiàn)為肝門處軟組織團(tuán)塊輕度、不完全的邊緣環(huán)形強(qiáng)化，在動脈期強(qiáng)化程度不是最大，且隨造影劑注入時間的延長逐漸強(qiáng)化，病灶以上肝內(nèi)膽管顯示擴(kuò)張，其內(nèi)可見數(shù)個高密度灶，病灶附近肝葉顯示萎縮；盆腔內(nèi)囊實性腫塊實性部分、囊壁、分隔及壁結(jié)節(jié)動脈期明顯強(qiáng)化。

2.3病理結(jié)果 膽管細(xì)胞癌、膽管結(jié)石、高分化粘液性乳頭狀囊腺瘤、慢性宮頸炎。

3病變分析

3.1卵巢癌

3.1.1流行病學(xué) 卵巢癌占婦女惡性腫瘤的第六位，其預(yù)后不良。因為早期缺乏臨床癥狀或無特異性表現(xiàn)而不易引起重視。

3.1.2病理 最多見為漿液性和粘液性囊腺癌，前者占卵巢腫瘤的40%，后者占10%。大體上腫瘤部分區(qū)域為囊性，部分為實性，常出血壞死，囊腔內(nèi)有血性液體和多個乳頭狀突起，多呈多房性。

3.1.3 CT主要表現(xiàn)為內(nèi)壁不平的囊性腫塊，單側(cè)或雙側(cè)。囊腺癌往往體積較大，大部分區(qū)域是囊性，囊壁邊緣不規(guī)整，囊內(nèi)可軟組織密度結(jié)節(jié)；囊性囊腺瘤內(nèi)分膈多，易見到鈣化。卵巢癌可以侵犯到鄰近器官，如膀胱、小腸、結(jié)腸。

3.2膽囊癌

3.2.1流行病學(xué) 好發(fā)于老年女性，預(yù)后較差。

3.2.2臨床表現(xiàn) 腹痛、黃疸、體重下降。

3.2.3 CT表現(xiàn)為膽囊壁局限性或廣泛性不規(guī)則增厚；膽囊腔內(nèi)乳頭狀結(jié)節(jié)；膽囊呈等密度實性腫塊；腫瘤可直接侵犯肝臟；可合并膽囊結(jié)石和或高位膽道梗阻；附近淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.3膽管細(xì)胞癌

3.3.1流行病學(xué) 是肝臟第二高發(fā)的惡性腫瘤，占原發(fā)性肝癌的3.25%，多發(fā)生于60～70歲，小于40歲發(fā)病者罕見，男女差別不顯著。具有發(fā)病隱匿、發(fā)展迅速、臨床預(yù)后差等特點。

3.3.2臨床表現(xiàn) 早期可無明顯癥狀，也可表現(xiàn)為腹部不適、疲勞、消化不良等非特異性癥狀，晚期可出現(xiàn)體重下降、腹痛及腹部包塊，膽管阻塞可以出現(xiàn)黃疸。AFP陰性。

3.3.3組織及病理學(xué) 膽管細(xì)胞癌多數(shù)呈少血供型，癌細(xì)胞呈立方形或柱狀，染色淡，細(xì)胞內(nèi)無膽汁，而常見粘液成分；腫瘤壞死少，可出現(xiàn)鈣化。

3.3.4影像學(xué)表現(xiàn) 平掃表現(xiàn)邊緣不清楚的低密度腫塊，有時內(nèi)可見鈣化灶。對比增強(qiáng)腫瘤多表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，30%的腫瘤對比增強(qiáng)有隨時間延長而增加的趨勢，即動脈期腫瘤強(qiáng)化不明顯，延長期腫瘤對比增強(qiáng)逐漸明顯，腫瘤靠近肝門附近時，腫瘤周圍可見擴(kuò)張膽管或腫瘤包埋膽管表現(xiàn)，附近肝葉萎縮和門脈分支閉塞也是常見征象。

4體會

此患者通過臨床表現(xiàn)及影像學(xué)輔助檢查初步斷定為多發(fā)惡性占位性病變，考慮到患者兩年前做過膽囊切除術(shù)，術(shù)后病檢發(fā)現(xiàn)其內(nèi)大量灰褐色物質(zhì)，質(zhì)脆，膽囊內(nèi)壁光滑。鏡下觀察膽囊內(nèi)是大量壞死無結(jié)構(gòu)物質(zhì)。病檢結(jié)果是慢性膽囊炎。但是超聲下提示其內(nèi)壁不光整，有數(shù)個菜花狀突起。再結(jié)合本次病情，于是我們懷疑之前做的病檢存在漏洞，或許是技術(shù)上或其他方面的原因，上次很有可能是膽囊的惡性占位性病變，這次肝門區(qū)的實性腫塊及右側(cè)附件區(qū)巨大囊實性占位到底與上次的膽囊病變是否有關(guān)系，是原發(fā)性的還是膽囊惡性占位性病變轉(zhuǎn)移過來的。到底用一元化解釋，還是二元化解釋，我們醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組織全院大會診并展開討論。

當(dāng)腹水量很大時，對于老年女性患者，我們首先要考慮卵巢癌的可能性，而且最多見的是囊液腺癌，該腫瘤到底是原發(fā)的還是轉(zhuǎn)移過來的，通常情況下膽囊癌轉(zhuǎn)移到盆腔的可能性很小，膽囊癌一般是就近轉(zhuǎn)移，進(jìn)展期腫瘤的典型表現(xiàn)包括直接侵犯肝腸（結(jié)腸肝區(qū)）肝十二指腸韌帶，淋巴結(jié)腫大（肝門、腸系膜、胰十二指腸、主動脈旁）和血行轉(zhuǎn)移。種植轉(zhuǎn)移少見。所以此次肝門處實性占位病變可能是轉(zhuǎn)移過來的，右側(cè)附件區(qū)占位性病變有可能是原發(fā)腫瘤。

5結(jié)論

本例患者屬于多種惡性腫瘤并存，我們醫(yī)生不禁會將這幾種惡性病變聯(lián)系在一起，經(jīng)過理論分析及經(jīng)驗總結(jié)，我們一步步去推敲、去發(fā)現(xiàn)它們之間的聯(lián)系，并且在分析疾病時，我們要結(jié)合患者的多種資料綜合考慮，這就得要求我們醫(yī)療工作者對待學(xué)術(shù)要認(rèn)真縝密，對待患者及疾病要耐心全面。醫(yī)學(xué)上一直把病理結(jié)果作為診斷疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是通過這例患者，我們意識到病理結(jié)果也只能當(dāng)做一個參考，這是個金標(biāo)準(zhǔn)沒錯，但里面也摻雜了很多人為因素，所以我們在分析一個病變時一定要結(jié)合多種證據(jù)作出最后論證，只有這樣才可以抓住患者的最好治療時機(jī)，不耽誤患者的生命，提高患者的生存率。就像這例患者，如果第一次住院就可以確診為惡性占位，并采取積極治療，不至于很快就發(fā)展為多種惡性病變。這個病例充分印證了事物是不斷發(fā)展變化著的、局部可以危及到整體以及事物之間是普遍聯(lián)系著的哲學(xué)道理。

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[2]王穎，梁偉翔，肖有成.女性盆腔腫瘤[J].臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，1997，8（1）：55-56.

編輯/孫杰