遼寧瓦房店市中心醫(yī)院CT、MR室(遼寧 瓦房店 116300)

王 旭 陳寶振 肖金生 高艷妮

患者 女，59歲。右上腹痛3天，呈持續(xù)性、陳發(fā)性加重，向右肩部放射，伴惡心、未嘔吐，無發(fā)熱、無腹瀉。急診以膽囊炎收入院。查體：全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。實驗室血常規(guī)、肝功指標檢查均正常，腫瘤指標CEA值1.62ng/ml(0～3.4ng/ml)，CA199值77.34U/ml(0.6～27U/ml)稍增高，K、Na、P均略減低，血糖值9.83。

MRI常規(guī)平掃及增強掃描、MRCP表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管略擴張，膽囊大，膽囊頸部及膽囊管處見片絮狀、點狀等及稍短T1稍長及等T2信號影(圖1-3)，大小約3.4cm*2.4cm，反相位未見信號減低，邊緣欠規(guī)整，MRCP薄層原始圖像示病灶與膽囊壁廣基底相連，并向膽囊管內(nèi)延伸(圖5)，DWI病變呈高信號(圖4)。注入造影劑后，膽囊頸部病變輕度強化，其內(nèi)見多個點狀低信號影(圖6)。MR診斷考慮為膽囊癌伴出血可能性大。

根據(jù)患者癥狀、體征及實驗室檢查和MRI表現(xiàn)，臨床診斷為膽囊占位，惡性可能。手術(shù)前方案為腹腔鏡膽囊切除術(shù)另備膽囊癌根治術(shù)。術(shù)中大體所見：膽囊剖開12cm，周徑4cm,粘膜面粗糙，膽囊底部見粘膜面暗紅區(qū)，直徑約3cm，表面光滑、壁厚0.2cm，另見頸部不整形組織4.0*4.0*1.5cm，切面大部分暗紅、出血狀、質(zhì)地脆。術(shù)中診斷為膽囊腺瘤癌變。術(shù)中病理為膽囊腺瘤，局灶上皮中重度異型，部分傾向癌變。術(shù)后多取材結(jié)果病理為膽囊絨毛管狀腺瘤伴重度異型增生(圖7-8)。

圖1-2 為T1WI反相位及同相位，示膽囊頸部增寬，內(nèi)見稍高信號影填充，反相位未見信號減低；圖3為T2WI，病灶呈小點狀、斑片狀等及稍高信號影,圖4為DWI，病灶呈不均質(zhì)高信號影；圖5為MRCP原始薄層圖像，膽囊頸部充盈缺損，膽囊管及膽總管上段顯示不清，肝內(nèi)膽管無擴張；圖6為T1WI增強，膽囊頸內(nèi)病灶呈稍高信號影，似輕度強化。圖7-8為病理（HEX200），圖7顯示絨毛腺管狀改變，圖8為高級別異型增生。

討 論

膽囊腺瘤來自于膽囊黏膜上皮的良性腫瘤，約占膽囊良性病變的23%，女性比較多見，部分病例同時伴有膽囊結(jié)石。膽囊腺瘤大多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)，是一種有潛在惡性的癌前病變，病理上主要分為絨毛狀、管狀或絨毛管狀混合型腺瘤，以絨毛狀腺瘤多見。有文獻報道肝外膽管腺瘤MIB-1(Ki-67)和p53核多表現(xiàn)陽性，具有明顯潛在惡性傾向，是一種重要的癌前病變，其癌變經(jīng)過：腺瘤增生→腺瘤細胞中重度異型增生→癌變[1]。研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)性和無蒂腺瘤、管狀腺瘤、直徑＞1cm的腺瘤和伴有結(jié)石的腺瘤癌變機率更大，易于癌變腺瘤多位于膽囊底部、頸部，與膽囊癌好發(fā)部位一致。血清學(xué)檢查CA125和CA199升高提示腺瘤癌變可能，本例無CA125檢查，CA199增高符合癌變。而該病主要診斷依賴影像學(xué)檢查，如影像學(xué)提示該病，患者首選手術(shù)治療。

影像診斷膽囊腺瘤以B超為首選方法，MRI有重要價值，因MRI作為首次檢查出膽囊腺瘤越來越多，應(yīng)重視MRI作用。MRI、CT在判斷腫瘤的分期、周圍組織侵犯情況都有重要作用。膽囊腺瘤的CT、MRI表現(xiàn)為病灶邊緣毛糙，無明確邊界，可伴有不規(guī)則出血，可能與病理上含有絨毛成分有關(guān)，膽囊壁無增厚，多呈偏心性膨脹性生長，可能與病理上不具有侵襲性，起源于一側(cè)壁并向腔內(nèi)生長有關(guān)，本病例位于膽囊頸部及膽囊管內(nèi)，以上征象均具備，局部肝總管、膽總管略受壓，左右肝管略擴張，肝內(nèi)膽管未見擴張，這一點與膽囊頸癌鑒別，后者具有侵襲性生長，以實性軟組織影為主，對周圍膽管壁有浸潤性改變，常伴有肝內(nèi)膽管擴張并肝門部膽管截斷征象，掌握這些征象有助于提高其診斷準確性。

1.李紅，宋彬，王慶兵，等.肝外膽管腺瘤的MRI表現(xiàn)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2012,22(12)：2055-2057.