解放軍第123醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科(安徽 蚌埠 233015)

成明富 常小娜

急性胸腹部復(fù)合傷(acute thoracic-abdominal compound injury, ATACI)不論平時或戰(zhàn)時都很常見，常致胸腹部多個臟器損傷，部分患者還合并有顱腦及四肢創(chuàng)傷等，病情危急，死亡率高。能否在最短的時間內(nèi)獲得大量的、準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷信息，直接關(guān)系到臨床及時、準(zhǔn)確救治以及治療效果。本文對300例ATACI患者行一站式16層螺旋CT檢查的影像學(xué)資料進行分析，著重探討一站式MSCT檢查在ATACI中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2009年11月～2011年04月我院共收治300例ATACI患者，其中男229例、女71例，年齡5～77歲，平均年齡42.16歲。致傷原因為車禍傷239例、塌方傷17例、爆炸傷15例、高空墜落傷13例、擠壓傷9例以及銳器傷7例等；其中合并顱腦外傷103例，四肢外傷17例；就診時間：1h以內(nèi)者57例，1～6h169例，7～12h41例，12h以上者33例；閉合性損傷209例，開放性損傷91例；臨床表現(xiàn)為急性胸痛、腹痛、氣促、咯血、呼吸困難等，嚴重時出現(xiàn)休克。所有患者均作了一站式16層螺旋CT胸腹部聯(lián)合掃描，其中有149例同時作了胸部CR檢查，94例作了腹部US檢查。

1.2 CT檢查方法 使用儀器為Toshiba Aquilion 16螺旋CT機，HP Vitrea 2工作站。受檢者仰臥位，頭先進，從頭向足側(cè)行胸腹部一次性連續(xù)容積掃描。掃描參數(shù)為：120kV，智能mA，準(zhǔn)直器寬度(collimation)16×1.0mm，螺距(pitch)15.0，重建層厚(width)5.0mm，旋轉(zhuǎn)掃描時間0.5s。

1.3 圖像后處理及分析 首先常規(guī)重建5.0mm層厚的橫軸位圖像作為對照，再將1.0mm層厚的原始圖像進行多平面重建(MPR)、曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、最小密度投影(MinP)以及容積再現(xiàn)(VR)等。有3名高年資醫(yī)師對單純橫軸位圖像以及橫軸位圖像+后處理圖像對外傷的檢出以及定位等方面進行評估，并與部分患者的CR、US資料及手術(shù)結(jié)果進行對照。對每位患者的CT圖像選取不同窗寬、窗位觀察，包括肺窗、縱隔窗、骨窗等，部分病例調(diào)取1.0mm層厚原始橫軸位圖像進行觀察分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用SPSS12.0軟件進行處理。率的比較用χ2檢驗；P＜0.05視為兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 149例ATACI胸部CR與MSCT檢出情況比較

表2 94例ATACI腹部US與MSCT檢出情況比較

表3 單純CT軸位圖像與聯(lián)合后處理圖像檢出及定位診斷方面比較

經(jīng)χ2檢驗，胸膜外傷、肺損傷、縱隔損傷、膈肌損傷以及骨與關(guān)節(jié)損傷的檢出MSCT與CR比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表1)；對腹腔少量積血、氣腹、膈肌以及骨損傷與US比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對腹腔實質(zhì)臟器損傷的檢出與US比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表2)；MSCT軸位圖像+后處理圖像對胸壁損傷、胸膜損傷、縱隔損傷、膈肌損傷以及骨與關(guān)節(jié)損傷的檢出與單純軸位圖像比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；對肺損傷、腹部損傷的檢出比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對胸壁損傷、胸膜損傷、縱隔損傷的定位診斷與單純軸位圖像比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；對肺損傷、腹部損傷、膈肌損傷以及骨與關(guān)節(jié)損傷的定位診斷比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(表3)。

圖1-4 胸腹部復(fù)合傷后MSCT一站式掃描。圖1為肺窗，圖2、3為軟組織窗，圖4為骨窗，一站式掃描同時顯示兩肺肺挫傷，肝、脾及左腎包膜下血腫以及左側(cè)肋骨骨折等。（124370）

圖5-8 圖5為平掃，圖6為增強掃描縱隔窗位示前縱隔血腫；雙側(cè)胸腔少量血胸；左下肺肺挫傷；圖7為肺窗位為外傷后3h掃描示右下肺一孤獨空腔灶，難以定性；圖8為24h后復(fù)查示右下肺空腔灶周邊出現(xiàn)滲出，診斷為肺撕裂傷。（103174）

圖9 肝下極右側(cè)緣見線弧樣低密度影及少量游離氣體——提示肝鈍性傷外還伴發(fā)空腔臟器破裂。（116504）

圖10 單純軸位難以顯示肋骨骨折全貌，通過3D重建示左側(cè)“連枷胸”。

圖11-12 胸廓骨多發(fā)性骨折。圖11為冠狀位，圖12為矢狀位重建示雙側(cè)肩胛骨、T5及T8椎體發(fā)生骨折外，還清楚顯示T1-2輕度脫位性骨折。（108621）

圖13-14 左側(cè)膈肌破裂。圖13為冠狀位，圖14為矢狀位重建直觀地顯示膈肌破裂的可靠征象——“內(nèi)臟依靠征”、“狹頸征”外，還可直接觀察到裂口的大小和突入胸腔的胃臟。

3 討 論

3.1 一站式MSCT檢查在ATACI中的應(yīng)用優(yōu)勢 ATACI常見于交通事故、工傷事故、爆炸傷等，常致多臟器損傷，往往導(dǎo)致危急狀態(tài)，其死亡率高，因此不論平時或戰(zhàn)時對其及時、準(zhǔn)確救治均有重要性，而影像學(xué)檢查是診斷ATACI最可靠的方法。能否在最短的時間內(nèi)獲得大量的、準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷信息，直接關(guān)系到臨床及時、準(zhǔn)確救治以及治療效果。CR聯(lián)合US檢查，以其收費低廉、操作簡便等優(yōu)點成為ATACI最基本的檢查方法，目前很多醫(yī)院仍在采用。CR檢查對肺、胸膜等損傷的檢出率較高，對肋骨骨折能全貌顯示，但在檢查時需搬動患者攝各種體位片，既費時，獲得的診斷信息量又少，對腹部臟器損傷的檢出幫助不大；US探查對胸腔積液、腹部實質(zhì)臟器損傷的檢出較敏感，但無法判斷骨骼情況，也無法顯示肺內(nèi)病變，加之此類患者外傷后由于疼痛明顯及由此而引起的反射性腸脹氣干擾了US探查，其結(jié)果的準(zhǔn)確性在很大程度上又依賴于操作人員的個人技術(shù)和經(jīng)驗。CR聯(lián)合US檢查除了以上一些明顯缺陷外，還存在著轉(zhuǎn)科檢查既不方便又耗時，耽誤了寶貴的救治時間。隨著CT的廣泛普及應(yīng)用，CT[1]在ATACI中的應(yīng)用價值越來越顯重要，尤其是MSCT的快速發(fā)展，一次屏氣幾十秒內(nèi)就可完成胸腹部一站式掃描，對患者體位無需特殊要求，較常規(guī)影像學(xué)技術(shù)能提供更多的診斷信息和較為詳盡的解剖結(jié)構(gòu)，不存在“盲區(qū)”及漏層現(xiàn)象，密度分辨率高，不僅能明確胸壁外傷及肺實質(zhì)損傷范圍及程度(圖1)，同時可了解縱隔臟器以及脊椎骨有無損傷；對腹部臟器檢查不受腸道氣體干擾，無論對實質(zhì)臟器還是空腔臟器損傷的檢出率均較高(圖2-4)，為臨床醫(yī)師及時正確處置提供了重要依據(jù)和贏得了寶貴時間。本組資料顯示：MSCT對胸壁及胸膜外傷的檢出率高于CR(P＜0.05)，尤其對少量血胸和/或氣胸的檢出非常敏感；對胸廓骨骨折，尤其是脊椎骨骨折的顯示明顯優(yōu)于CR(P＜0.05)，同時還能了解骨折錯位及壓迫脊髓等情況；對肺實質(zhì)、縱隔及膈肌損傷的檢出率明顯高于CR(圖5、6)，尤其是對輕微肺挫傷及“盲區(qū)”部位發(fā)生的肺挫傷的檢出明顯優(yōu)于CR(P＜0.05)；對腹部臟器損傷的觀察不受腸道氣體的干擾，對腹腔少量積液及氣腹的檢出優(yōu)于US(P＜0.05)(圖9)。筆者認為：一站式MSCT檢查在ATACI中具有檢查時間短，對體位無需特殊要求，可以立體顯示解剖結(jié)構(gòu)和外傷全貌，能為臨床及時、正確救治提供準(zhǔn)確信息，對外傷后血流動力學(xué)穩(wěn)定的病人應(yīng)作為首選檢查手段。

3.2 MSCT軸位圖像聯(lián)合后處理圖像在ATACI中的診斷價值 MSCT一次性容積掃描獲得的診斷信息量大，通過窗寬、窗位的調(diào)節(jié)，既可充分顯示胸腹部各臟器外傷情況外，對骨骼損傷的檢出率也較高。肋骨骨折在ATACI中比較多見，單純軸位圖像很難準(zhǔn)確、立體顯示骨折全貌，甚至對骨折部位及數(shù)目造成誤判，通過圖像后處理不僅能準(zhǔn)確判斷骨折部位及數(shù)目，而且能立體顯示骨折形態(tài)，尤其是明確有無“連枷胸”存在(圖10)，明顯優(yōu)于單純軸位圖像，直接關(guān)系到臨床正確處置，以防止處置不當(dāng)而造成繼發(fā)性損傷；對脊椎骨骨折錯位及壓迫脊髓等，如不聯(lián)合后處理圖像就很難立體、準(zhǔn)確顯示全貌(圖11-12)。MSCT對肺損傷檢出率雖非常敏感，但有時對肺挫傷抑或撕裂傷單憑軸位圖像很難鑒別，兩者臨床處理也不一樣，關(guān)系到患者的預(yù)后。聯(lián)合圖像后處理技術(shù)可從不同角度、立體的去觀察肺損傷內(nèi)有無撕裂囊或肺內(nèi)血腫，從而明確診斷。對一些老年ATACI，肺部常檢出到單純性空腔性病灶，一時很難判斷究竟是肺撕裂囊、肺大泡還是肺囊腫等，可采取短期復(fù)查進行動態(tài)觀察，如空腔逐步充氣或充血，或周邊出現(xiàn)滲出性病灶可以肯定地診斷為肺撕裂傷(圖7-8)。膈肌損傷雖少見，對“假膈征”的正確判斷直接關(guān)系到臨床是否手術(shù)治療，單憑軸位圖像判斷很難，通過圖像后處理技術(shù)就輕易地、立體地顯示有無“內(nèi)臟依靠征”、“狹頸征”等診斷膈肌破裂的可靠征象，還可以直接觀察到裂口的大小和突入胸腔的腹內(nèi)容物，從而明確診斷(圖13-14)。從本組資料中可以看出：MSCT軸位圖像聯(lián)合后處理圖像對胸壁損傷、胸膜損傷、縱隔損傷、膈肌損傷以及骨與關(guān)節(jié)損傷的檢出與單純軸位圖像比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；對肺損傷、腹部損傷的檢出比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；對胸壁損傷、胸膜損傷、縱隔損傷的定位診斷與單純軸位圖像比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；對肺損傷、腹部損傷、膈肌損傷以及骨與關(guān)節(jié)損傷的定位診斷比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

總之，一站式MSCT檢查能在極短的時間內(nèi)獲得大量的診斷信息，為臨床及時、準(zhǔn)確救治提供了重要的依據(jù)，并贏得了寶貴的時間，應(yīng)列為首選檢查手段；軸位圖像聯(lián)合后處理圖像對外傷全貌進行準(zhǔn)確、立體判斷具有重要意義，應(yīng)常規(guī)使用。

1.王正國.交通事故（J）中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1999，11（6）：325-326.

2.成明富，麻方法，吳玉玲，等.胸部創(chuàng)傷的x線及CT診斷評價[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1999，24（3）：185-186.