甘肅省金昌市中心醫(yī)院影像科(甘肅 金昌 737100)

曹德生 王正芳 李興勝趙 毓 吳玉輝

肝門部膽管癌指發(fā)生在膽囊管開口與左、右二級肝管起始部之間的惡性腫瘤，主要侵犯肝總管及其分叉部以上左、右肝管的膽管癌，在各類膽管癌中最常見、預(yù)后最差、處理最困難。Klatskin于1965年首次全面總結(jié)了該病的臨床、病理特點，故又稱Klatskin瘤[1，9]。肝門部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，膽管、肝動脈、門靜脈緊密毗鄰，肝門部膽管癌具有沿淋巴管、神經(jīng)、血管轉(zhuǎn)移的生物學(xué)特性，故肝動脈、門靜脈易受腫瘤侵犯，膽管及血管侵犯情況是決定肝門部膽管癌能否切除的最主要因素[2]。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集我院2011年1月至2013年2月經(jīng)手術(shù)病理及臨床綜合診斷確診的肝門部膽管癌12例，其中男7例，女5例。年齡42～78歲，平均62.4歲。12例患者經(jīng)手術(shù)病理確診4例，經(jīng)臨床綜合診斷確診8例。臨床表現(xiàn)有：無痛性進行性黃疸、陶土色大便、皮膚瘙癢、腹脹、納差、乏力、尿黃、進行性消瘦等。實驗室檢查全部12例患者均有血清總膽紅素(TBIL)和直接膽紅素(D-BIL)顯著升高、堿性磷酸酶(ALP)升高，尿膽紅素實驗陽性。

1.2 檢查方法 檢查采用PHILIPS Brilliance 64排128層螺旋CT，掃描范圍自膈頂至腎下極。造影劑用非離子型造影劑碘普羅胺注射液370(優(yōu)維顯，100ml∶76.89g)，使用雙筒注射器，首先用3.5ml/s注射速度注射生理鹽水20ml，隨后用3.0ml/s速度注入造影劑，總量75～100ml，隨后用20ml生理鹽水3.0ml/s速度沖洗，肘前靜脈團注。動脈期應(yīng)用對比劑跟蹤法(bolustracking)獲得,在腹主動脈層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測,當(dāng)感興趣區(qū)內(nèi)CT值達到180HU時，自動觸發(fā)掃描，門靜脈期(60s～70s)，延時期(5min)。掃描參數(shù)：120KV，自動mAs，準(zhǔn)直寬度5mm，床速5mm、螺距1.0連續(xù)掃描，重建層厚5mm、1mm，層距5mm、1mm。所有病例圖像經(jīng)薄層重建后傳送至PHILIPS Extended Brilliance Workspace V 4.5.3.40140(EBW工作站)工作站進行實時多平面重建(MPR)、多平面容積重建(MPVR)及經(jīng)過左右肝總管及病變中心線曲面重建(CPR)。

1.3 影像分析參考指標(biāo) 根據(jù)肝門部膽管癌的生長方式及形態(tài)學(xué)特征，將肝門部膽管癌分為：(1)管壁浸潤型，沿膽管走行方向浸潤性生長的軟組織影；(2)結(jié)節(jié)腫塊型，肝門區(qū)不規(guī)則或類圓形結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊；(3)乳頭狀型：肝門區(qū)膽管腔的乳頭狀、息肉樣結(jié)節(jié)。依據(jù)Bismuth提出的解剖定位分類法將肝門部膽管癌分為4型，Ⅰ型：腫瘤位于肝總管近段，未侵犯左右肝管匯合部；Ⅱ型：腫瘤侵犯肝總管及左右肝管匯合部；Ⅲ型分為兩個亞型，ⅢA：腫瘤侵犯肝總管、左右肝管匯合部及右肝管；ⅢB型：腫瘤侵犯肝總管、左右肝管匯合部和左肝管；Ⅳ型：腫瘤同時侵犯肝總管、左右肝管匯合部及左右肝管[3]。美國紐約Memorial Sloan Kettering癌癥中心提出的根據(jù)癌腫部位、范圍及對門靜脈是否受累、有無肝葉萎縮的T分期法，將肝門部膽管癌分為3期：T1為腫瘤侵及肝管匯合部和(或)單側(cè)擴展至二級膽管；T2為腫瘤侵及肝管匯合部和(或)單側(cè)擴展至二級膽管，同時合并同側(cè)門靜脈受累和(或)同側(cè)肝葉萎縮；T3為腫瘤侵及肝管匯合部且雙側(cè)均擴展至二級膽管；或腫瘤單側(cè)擴展至二級膽管，同時合并對側(cè)門靜脈受累；或腫瘤單側(cè)擴展至二級膽管同時合并對側(cè)肝葉萎縮；或腫瘤累及門靜脈主干或雙側(cè)門靜脈均受累[4]。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn) 本組12例患者均行128層CT容積平掃及動態(tài)容積增強掃描。12例患者均有不同程度肝內(nèi)膽管樹枝狀擴張；6例(35.99%)表現(xiàn)為管壁浸潤型：肝門部膽管壁環(huán)形增厚，管腔狹窄或中斷，增強掃描動脈期輕度強化，門脈期及延時期增厚的膽管壁強化漸趨明顯，其中1例(圖1)表現(xiàn)為膽管腔明顯狹窄，但膽管腔的延續(xù)性尚可分辨(圖一黑箭)，右肝管部分管壁受侵增厚并見強化(圖一白箭)，本例符合Bismuth-Corlette分型中ⅢA型表現(xiàn)，本例門靜脈及肝動脈未見明確受侵征象，同時符合美國紐約Memorial Sloan Kettering癌癥中心T分期法中的T1期表現(xiàn)，本例行外科手術(shù)，術(shù)中所見與MDCT(多層螺旋CT)表現(xiàn)基本相符；4例(33.33%)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)腫塊型：表現(xiàn)為肝門區(qū)不規(guī)則或類圓形結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊。本組中1例老年女性患者MDCT表現(xiàn)有肝門區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊，左、右肝管均受累，后患者行ERCP造影后植入鼻膽管引流，我們嘗試行鼻膽管造影下MDCT檢查，隨后運用PHILIPS的EBW工作站行3D表面遮蓋法(SSD)重建及最大密度投影(MIP)重建技術(shù)，完整顯示了擴張的膽管樹及左、右肝管受侵狹窄情況(圖2)；另一例結(jié)節(jié)腫塊型，MDCT表現(xiàn)有肝門區(qū)軟組織腫塊，膽囊管及膽囊頸部受侵，肝動脈右支局部管壁不規(guī)則，管腔狹窄，提示右肝動脈受侵(圖3)；另外一例肝門部腫塊型，行多平面重組觀察左、右肝管起始部有受侵表現(xiàn)，但行ERCP見病變只侵犯肝總管及匯合部，左、右肝管起始部連續(xù)光整，未見受侵征象，本例MDCT表現(xiàn)符合Bismuth-Corlette分型Ⅳ型，但ERCP符合Ⅱ型，雖然MDCT顯示病變過度，但MDCT提示本例有門靜脈右支受累及。此兩例MDCT均提示有肝門區(qū)血管受侵表現(xiàn)，對于臨床治療方法選擇上提供了重要參考。本組2例(16.67%)乳頭狀型：表現(xiàn)為肝門區(qū)膽管腔的乳頭狀、息肉樣結(jié)節(jié)。行多層螺旋CT多平面重組后顯示腔內(nèi)結(jié)節(jié)更加直觀、清晰。其中一例在工作站3D重建后清楚顯示病變臨近血管情況，運用多平臺容積重建技術(shù)全面顯示肝內(nèi)膽管擴張情況(圖4)。

2.2 病變臨近結(jié)構(gòu)的影像評估 多層螺旋CT(MDCT)除可清楚顯示病變本身情況外，對于顯示肝門部病變臨近結(jié)構(gòu)有更大優(yōu)勢，CT血管成像(CTA)可立體直觀地顯示肝動脈、門靜脈及各分支有無腫瘤侵犯以及受侵血管的長度、范圍，為評估腫瘤與臨近管道的關(guān)系提供更精確的信息[2]。從而為臨床治療方式、方法的選擇上提供重要的參考價值。

2.3 多層螺旋CT(MDCT)的優(yōu)勢 多層螺旋CT(MDCT)快速薄層掃描技術(shù)采集的數(shù)據(jù)可保證使用多平面重組(multiplanar reformation,MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、曲面重組(curve planar reformation，C P R)及容積再現(xiàn)(v o l u m e rendering,VR)等后處理技術(shù)獲得清晰的影像，精確顯示細微解剖結(jié)構(gòu)。經(jīng)過VR處理，可容積再現(xiàn)膽道的三維影像，以最合適的角度多方位顯示3～4級膽道樹的的細微結(jié)構(gòu)以及受累膽管的部位和管壁情況，也可很好地顯示梗阻近側(cè)擴張膽管的細節(jié)。結(jié)合不同掃描時相(動脈期、門脈期、延遲期)并利用MPR等后處理技術(shù)可同時評價膽道周圍組織器官的結(jié)構(gòu)，對膽道病變做出準(zhǔn)確定位的較準(zhǔn)確定性判斷。除可顯示膽管的擴張程度及具體的梗阻部位外，還可顯示肝門區(qū)腫塊的大小、形態(tài)及累及的范圍。通過工作站的3D后處理，可直觀地顯示病變與臨近結(jié)構(gòu)的關(guān)系。PHILIPS64排128層螺旋CT機配備的EBW工作站的Inject涂色技術(shù)，利用擴張膽管與肝實質(zhì)的密度差，也可直觀顯示擴張膽管的3D重組圖像。MDCT的原始數(shù)據(jù)可反復(fù)用于不同重建算法、不同層厚的圖像，也可利用原始數(shù)據(jù)重建出感興趣區(qū)的薄層圖像，而不必再次掃描，既減少了總的圖像數(shù)量，又不至于漏掉微小病變，大大提高了病灶的顯示功能。

3 討 論

膽管癌占所有肝臟和膽道癌癥的15%～25%，膽管癌的尸檢發(fā)生率為0.01%～0.5%，約占所有癌癥的3%。Klatskin于1965年首次全面總結(jié)了該病的臨床、病理特點，故又稱Klatskin瘤[5]。美國每年新增原發(fā)性肝膽管癌患者7500余例，其中2000～3000例是膽管癌，肝門部膽管癌約占2/3，男性略多于女性。英格蘭和威爾士每年新發(fā)現(xiàn)的膽管癌中50%～60%是肝癌部膽管癌。目前我國尚無確切約計數(shù)字，但按人口比例及東方人膽道疾病比西方人發(fā)病率高的差異，我國肝門部膽管癌的年病例數(shù)肯定遠遠超過美國。由于肝門的解剖特殊性，肝門部膽管癌臨床表現(xiàn)有其特殊之處，早期診斷較為困難。但近年來對其診斷在研究有了較大的進展[1]。

圖1 右肝管部分管壁受侵增厚并見強化(白箭)，肝門部膽管壁環(huán)形增厚并強化，管腔狹窄（黑箭）。

圖2 A-E 女，77歲，結(jié)節(jié)腫塊型。A.肝門部不規(guī)則軟組織腫塊影。B.鼻膽管造影下MDCT檢查軸位圖顯示肝門部軟組織腫塊及肝內(nèi)膽管擴張充盈造影劑。C-D.運用PHILIPS的EBW工作站行表面遮蓋法（SSD）及最大密度投影（MIP）重建技術(shù)，完整顯示了擴張的膽管樹及左、右肝管受侵狹窄情況。E.同一患者的ERCP。

圖3 A-D 男，61歲，結(jié)節(jié)腫塊型。A.肝門部結(jié)節(jié)狀軟組織腫塊影，膽囊頸部受侵，腔壁增厚，門靜脈右支邊緣光整，未見累及。B.ERCP顯示的病變范圍。C.肝動脈右支局部管壁不規(guī)則，管腔狹窄，提示右肝動脈受侵。D.連續(xù)層面觀察進一步證實此例有膽囊頸部受侵。

圖4 A-E 男，42歲，A.肝門區(qū)膽管腔的息肉樣結(jié)節(jié)(白箭頭).B.多平面重組（MPR）斜冠狀位重建，增加層厚至10mm,完整顯示了肝內(nèi)擴張膽管全貌及左、右肝管起始部狹窄。C-D.表面遮蓋法（SSD）及最大密度投影（MIP）顯示肝門部肝動脈完整未累及。E.經(jīng)過肝門靜脈及脾靜脈中心線的曲面重組（CPR）顯示門脈系統(tǒng)未見累及。

多層螺旋CT(MDCT)快速薄層掃描技術(shù)采集的數(shù)據(jù)可保證使用多平面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)及容積再現(xiàn)(VR)等后處理技術(shù)獲得清晰的影像，精確顯示細微解剖結(jié)構(gòu)。經(jīng)過VR處理，可容積再現(xiàn)膽道的三維影像，以最合適的角度多方位顯示3～4級膽道樹的的細微結(jié)構(gòu)以及受累膽管的部位和管壁情況，也可很好地顯示梗阻近側(cè)擴張膽管的細節(jié)。結(jié)合不同掃描時相(動脈期、門脈期、延遲期)并利用MPR等后處理技術(shù)可同時評價膽道周圍組織器官的結(jié)構(gòu)，對膽道病變做出準(zhǔn)確定位的較準(zhǔn)確定性判斷。早期膽管癌CT表現(xiàn)為管壁不規(guī)則增厚，同時伴有膽內(nèi)外膽管不同程度的擴張；晚期主要表現(xiàn)為增強掃描后顯示邊緣不規(guī)則、密度增高的占位性病變，1～1.5mm的薄層掃描可獲得類似解剖一樣的細節(jié)，也可進行圖像的三維重建，薄層CT掃描下的膽管造影可代替ERCP，是診斷小于1cm的膽門部膽管癌和評價膽、胰腫瘤可否切除的有用的檢查手段[5]。以往文獻報道，膽管細胞癌在CT增強掃描上常以延遲強化為其特征，被解釋為對比劑從血管滲透入腫瘤間質(zhì)所致。Uchida的研究也認(rèn)為膽管癌腫塊在增強早期(動脈期)呈低密度，門靜脈期腫塊密度逐漸增高即延遲強化是由于肝門部膽管癌多為乏血管腫瘤，而包繞腺腔的致密纖維基質(zhì)潴留造影劑的時間較長，故在CT增強時動脈期往往呈現(xiàn)低密度或等密度，而在門靜脈期或平衡期相對高密度，是肝門部膽管癌延遲強化的病理基礎(chǔ)[6]。MDCT檢查對于顯示肝門部膽管癌腫塊的部位、大小、密度、局部擴散、血管有無受侵犯、淋巴結(jié)及鄰近器官是否受累，有無遠處轉(zhuǎn)移、膽管擴張程度及有無腹水等方面有著獨到的優(yōu)勢。

術(shù)前常規(guī)分期研究發(fā)現(xiàn)大約有65%的腫瘤是可切除的。Aloia[7]的研究表現(xiàn)對照手術(shù)和病理結(jié)果，MDCT術(shù)前評估肝門部膽管癌可切除的敏感度為94%，不可切除的敏感度為79%，陽性和陰性預(yù)測值分別為92%和85%。原發(fā)腫瘤的完整切除為治愈膽管癌提供了惟一的希望，而且這也是該病患者長期生存的主要決定因素。肝門部發(fā)生的高位腫瘤手術(shù)切除比較困難，但生存的主要預(yù)測因素是腫瘤的組織學(xué)分期，而非其生長部位，肝切除技術(shù)上的進步使接受手術(shù)切除的病人比例有所提高。若想獲得無瘤邊界，常需要積極的外科治療，包括全肝切除[5]。有研究報道指出肝門部膽管癌總的手術(shù)切除為10.1～25.0%。依據(jù)Bismuth-Corlette分型，四型膽管癌中的前三型均有手術(shù)切除的機會，而不能手術(shù)切除的原因主要有：（1）癌腫浸潤性生長侵犯肝動脈和（或）門靜脈，手術(shù)難于顯露肝門部膽管；（2）腫瘤侵犯肝總管或在其管腔內(nèi)生長，或伴有淋巴結(jié)腫大壓迫肝總管，同時伴有他處轉(zhuǎn)移者；（3）兩側(cè)肝管受累和多部位受累者；（4）患者年齡較大，全身一般情況較差者[8]。而MDCT對于肝門部膽管癌全面的影像學(xué)觀察與分型，對估計預(yù)后及臨床治療方法、方式的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

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