江蘇省啟東市人民醫(yī)院影像科(江蘇 啟東 226200)

呂傳國 范曄輝 顧慶春

磁共振胰膽管成像(MR cholangiopancreatography,MRCP)在診斷胰膽管疾病中的價值越來越重要，作為一種無創(chuàng)傷的檢查手段可以清晰的顯示胰膽管解剖結(jié)構(gòu)和病變[1]，在胰膽管疾病的診斷上有些作者認(rèn)為可以取代ERCP[2-3]。在行MRCP檢查時，往往會出現(xiàn)胃腸道內(nèi)的液體同時顯影，與胰膽管結(jié)構(gòu)重疊而影響對疾病的觀察。有使用茶水作為陰性對比劑抑制胃腸道內(nèi)液體信號的報道[4]。本研究使用口服枸櫞酸鐵銨(FAC)作為胃腸道陰性對比劑消除胃腸道內(nèi)的液體，從而改善MRCP的圖像質(zhì)量做一些初步的探討。

1 材料與方法

1.1 材料 采用北陸藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的枸櫞酸鐵銨泡騰顆粒(30g：0.6g規(guī)格)。使用儀器為SIEMENS AVANTO 1.5TMRI掃描儀。

1.2 方法 選擇2013年7月至2013年12月臨床懷疑有胰膽管疾病而行MRCP檢查的患者共35人，男性21人，女性14人，平均年齡65.9歲。其中胰腺癌4例，膽囊結(jié)石14例，膽總管結(jié)石6例，膽囊及膽總管結(jié)石7例，膽總管癌4例。在檢查前排除FAC的服用禁忌癥，如鐵負(fù)荷過量者、鐵劑過敏者、患有或懷疑完全腸梗阻或腸穿孔的病人。為保證每一例患者均為自身對照，在服用FAC前常規(guī)MRCP檢查，然后再服用FAC(使用濃度為600mg/300ml水)后15min使用采集參數(shù)完全相同的掃描方式再次檢查。有作者認(rèn)為MRCP檢查前的禁食并不能消除胃腸道內(nèi)高信號對疾病觀察的影響[5-6]，故本組病例未要求檢查者嚴(yán)格禁食水。MRCP的檢查方法和采集參數(shù)為檢查者：被檢查者仰臥位頭先進(jìn)，行橫斷位HASTE-T2WI(TR/TE850ms/81ms；視野350mm；矩陣136*256；層厚4mm，間隔1.2mm，共24～28層)。然后根據(jù)橫斷位顯示的膽管情況，選擇最佳的斜冠狀位掃描1.屏氣的半傅立葉單次激勵快速自旋回波序列的厚層MRCP(BH—HASTE—thick)：TR/TE 4500ms/752ms。視野350mm；矩陣384×384；層厚50mm，單層；采集時問5s；1次掃描產(chǎn)生1幅厚層投影圖像，調(diào)整層塊角度重復(fù)掃描可獲得3～6幅多角度MRCP圖像。2.屏氣的半傅立葉單次激勵快速自旋回波序列的薄層MRCP(BH—HASTE—thin)：TR/TE 1240ms/94ms。視野340mm；矩陣436×512；層厚4mm，共15～18層。

表1 口服枸櫞酸鐵銨前后MRCP圖像質(zhì)量對比（厚層）

表2 口服枸櫞酸鐵銨前后MRCP圖像質(zhì)量對比（薄層HASTE）

1.3 評測方法 將口服FAC前后MRCP圖象分成2組，參照目前國內(nèi)評價指標(biāo)[5-6]。I級：存在胃腸道內(nèi)液體信號嚴(yán)重影響診斷；Ⅱ級：存在胃腸道內(nèi)液體信號影響診斷；Ⅲ級：存在胃腸道內(nèi)液體信號不影響診斷；Ⅳ級：胃腸道內(nèi)液體信號被完全抑制。將上述分級分別給予1、2、3、4分，對MRCP圖像質(zhì)量進(jìn)行評估。在雙盲的情況下由2名高年資的影像科醫(yī)師對口服FAC前后的MRCP圖像質(zhì)量進(jìn)行評分。利用SPSS統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

3 結(jié) 果

口服FAC前后MRCP圖像質(zhì)量的評價，服用FAC后胃腸道內(nèi)的液體信號被有效抑制，胰膽管結(jié)構(gòu)顯示更加清晰，無重疊的液體信號影干擾對胰膽管的觀察，尤其是對厚層的圖像質(zhì)量改善效果更加明顯。詳見下表(表1、2，圖1-6)。單層法MRCP服用對比劑前的圖像平均分為1.69±0.391，服用對比劑后為3.314±0.665，P＜0.001；多層法MRCP(薄層HASTE)服用對比劑前的圖像平均分為1.8±0.623，服用對比劑后為3.286±0.564，P＜0．001。

4 討 論

MRCP是一種利用水成像技術(shù)使胰膽管在不使用造影劑的情況下利用自體內(nèi)液體成像的技術(shù)，具有無創(chuàng)傷，無痛苦，簡單快捷多角度觀察等優(yōu)點(diǎn)，采用重T2加權(quán)序列，使得靜態(tài)或流動緩慢的液體(如膽汁、尿液)顯示為高信號，使胰膽管在低信號背景下顯示的更加清晰[7]。MRCP技術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，MRCP可以清晰的顯示胰膽管的結(jié)構(gòu)，對病變的定位，定性診斷價值較高，特別是對一些不能耐受ERCP檢查的患者有著不可替代的作用。但是由于胃腸道內(nèi)的液體在MRCP檢查時也有顯示為高信號，很多時候會嚴(yán)重干擾對胰膽管疾病的判斷。枸櫞酸鐵銨是順磁性物質(zhì)，其中的鐵能明顯縮短其例圍氫質(zhì)子的T2弛豫時間，從而產(chǎn)生T2WI低信號。MRCP時，利用其使 T2WI信號減弱的性質(zhì)作為胃腸道陰性對比劑，抑制胃腸道內(nèi)液體信號，突出胰膽管，達(dá)到胰膽管顯像的最佳效果。因此MRCP檢查前口服枸櫞酸鐵銨溶液簡單實(shí)用，能有效地避免胃腸道的含水干擾。本組病例中只有一例服用FAC后圖像質(zhì)量無改善，該例患者有大量腹水，雖然胃腸道內(nèi)的高信號影得到抑制，但腹腔內(nèi)胃腸道外的液體信號無法消除。其余病例均被認(rèn)為圖像質(zhì)量好于服藥前。劉妍等[8]作者認(rèn)為兼顧對胃和十二指腸內(nèi)的液體信號的抑制，在服用FAC15min后行MRCP檢查的效果較好，本組研究也間接地證實(shí)了該觀點(diǎn)。另作者注意到口服FAC前后對膽囊大小無明顯改變。本組研究中未出現(xiàn)一例出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)。服用FAC后會出現(xiàn)大便呈黑色的情況，需要向患者作出解釋和說明，消除患者的恐懼心理。

圖1 口服FAC前，胃腸道內(nèi)液體較多，與膽總管及胰管信號重疊。圖2 服用FAC后清晰顯示膽總管及胰管結(jié)構(gòu)。圖3 口服FAC前，胃腸道內(nèi)液體較多，膽總管遠(yuǎn)端顯示不清。圖4 服用FAC后清晰顯示膽總管遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)。圖5 口服FAC前，胃腸道內(nèi)有大量液體，肝內(nèi)膽管及膽總管顯示不清。圖6 服用FAC后清晰顯示膽總管遠(yuǎn)端結(jié)石顯示明顯。圖7 口服FAC前，薄層圖像上胃內(nèi)有大量液體，左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石顯示不清。圖8 服用FAC后胃內(nèi)液體明顯受抑制后左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石顯示清晰

從本研究結(jié)果來看，口服FAC后，MRCP的圖像上的胃腸道內(nèi)的高信號得到了很好的抑制，明顯改善了MRCP的圖像質(zhì)量，尤其是厚層圖像改善更加明顯。FAC溶液是一種安全有效的MRCP陰性對比劑，使用也比較方便，對于MRCP診斷的準(zhǔn)確性有很大提高。但考慮到使用FAC會或多或少的增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，作者主張如果常規(guī)MRCP的圖像質(zhì)量達(dá)到Ⅲ級或Ⅳ級的則不需使用FAC，如果是I級或Ⅱ級的圖像質(zhì)量，則必須使用FAC后再次行MRCP檢查，以免出現(xiàn)因胃腸道高信號重疊引起的漏診、誤診。

1.郭友，胡道予，邵劍波等．先天性膽管囊性擴(kuò)張癥MRCP的診斷價值[J]．中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2002，18(5)：422-423．

2.Park DH，Kim MH，Lee SS．Accuracy of magnetic resonance cholangiopancreatography for locating hcpatolithiasis and detecting accompanying biliary strictures[J]．Endoscopy，2004，36(11)：987-992．

3.W a r d J，S h e r i d a n M B，Guthrie JA，et a1．Bile duct strictures after hepatobiliary surgery：assessment with MR cholangiography[J]．Radiology，2004，231(1)：101-108．

4.景傳博，韓慶森等.新型口服對比劑茶在MRCP中的臨床試用[J].中國CT和MR雜志,2008,6（4）:40-43.

5.周美玲，嚴(yán)復(fù)華等.口服枸櫞酸鐵銨在梗阻性黃疸MRCP檢查中的應(yīng)用價值評估[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2006,22（9）:1063-1066.

6.虞曉菁，章士正．口服枸櫞酸鐵銨在磁共振胰膽管成像中的價值[J]．中華放射學(xué)雜志，2004，38(10)：1087-1089.

7.Reuther G，Kiefer B，Tuchmann A，et a1．Imaging finds of panereatobilliary duct disease with single shot MR cholangiopaneereatography[J]．AJR，1997，168(2)：453-456.

8.劉妍，曹慶平等.口服枸櫞酸鐵銨溶液在MRCP中的初步臨床應(yīng)用[J].放射學(xué)實(shí)踐，2005,20（6）：508-510.