1.湖北省恩施自治州中心醫(yī)院

2.武漢大學(xué)恩施臨床學(xué)院放射科(湖北 恩施 445000)

胡興榮 李順振 譚必勇 邱妮妮

胰腺內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic endocrine tumours，PETs)是較少見的源于胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，按分泌激素的類型進(jìn)行分類，包括胰島素瘤、胰高血糖素瘤、胃泌素瘤、血管活性腸多肽分泌瘤(VIP瘤)、生長抑素瘤等。PETs的常規(guī)MRI具有一定特征[1]，但對PETs的MRI功能成像(DWI表現(xiàn))研究較少，特別是應(yīng)用DWI掃描測定ADC值對PETs分級的未見相關(guān)報(bào)道。本研究回顧性分析我院2007年6月至2012年12月收治的經(jīng)病理證實(shí)的21例PET患者M(jìn)RI資料，特別是DWI檢查結(jié)果，總結(jié)PET的DWI表現(xiàn)，并評價(jià)ADC值對PET分級的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組經(jīng)病理證實(shí)的21例胰腺內(nèi)分泌腫瘤患者中，男12例，女9例，年齡20～62歲，中位年齡45歲。病理分型21例腫瘤中高分化內(nèi)分泌腫瘤(G1)17例，4例伴肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理證實(shí)為中分化內(nèi)分泌腫瘤(G2)。

1.2 檢查方法 使用GE HDe 1.5T超導(dǎo)磁共振儀，體部相控陣表面線圈。常規(guī)掃描序列包括脂肪抑制呼吸觸發(fā)快速自旋回波T2WI，屏氣的雙回波擾相梯度回波T1WI正反相位，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用肝臟快速三維容積采集M3D-LAVA序列，使用高壓注射器以3ml/s速度經(jīng)肘靜脈注入造影劑釓噴酸葡甲胺(Gd-DTPA)20ml，于20s、40s、80s后分別行動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期和靜脈期掃描，5min后行延遲掃描。

DWI檢查在常規(guī)平掃檢查序列后，且經(jīng)平掃確定胰腺及病變中心位置。采用單次激發(fā)自旋回波平面回波(SE/EPI)序列，并行采集空間敏感性編碼技術(shù)，擴(kuò)散敏感梯度場參數(shù)(b值)分別取0、800s/mm2，掃描參數(shù)TR 4500ms，TE取最小值，視野40cm×40cm，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)1，層厚/層間距5mm/2mm，一次屏氣完成掃描，掃描層數(shù)24層，掃描時(shí)間20～25s。

1.3 數(shù)據(jù)測量與統(tǒng)計(jì)分析使用GE Advantage 4.3工作站在ADC圖上測量正常胰腺組織及胰腺內(nèi)分泌腫瘤的ADC值。ADC圖上胰腺內(nèi)分泌腫瘤的范圍參考常規(guī)T1WI、T2WI和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像，選擇實(shí)性成分多層面選取感興趣區(qū)測量ADC值，然后求平均值。

2 結(jié) 果

21例胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，11例位于胰體尾部，8例位于胰頭頸部；2例為多發(fā)病灶。17例為高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G1)；4例伴肝或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，病理證實(shí)為中分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(G2)。

常規(guī)MR表現(xiàn)：T1WI 21例均呈低信號，T2WI上呈高信號或等信號，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描4例呈輕度強(qiáng)化，16例呈明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于胰腺實(shí)質(zhì)，1例強(qiáng)化不明顯；10例均勻強(qiáng)化，10例強(qiáng)化不均勻。

DWI表現(xiàn)：21例患者PETs病灶均彌漫受限，DWI上以高信號為主(圖1)，其中3例中分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤呈明顯高信號；測定其ADC值正常胰腺為(1.321±0.049)×10-3mm2/s，PETs(G1)為(1.135±0.059)×10-3m m2/s，P E T s(G 2)為(0.987±0.064)×10-3mm2/s(圖2)；對胰腺不同組織之間ADC值進(jìn)行采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果見表1。

3 討 論

胰腺內(nèi)分泌腫瘤(pancreatic endocrine tumor,PETs)為起源于胰腺內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，比較少見，約占全部胰腺腫瘤的1～2%，文獻(xiàn)報(bào)道歐美國家的發(fā)病率為2.4/10萬～6.0/10萬[2，3]。與胰腺癌不同，PET手術(shù)切除率較高，目前外科手術(shù)是主要的治療手段，而且外科手術(shù)治療也是惟一可能治愈的方式，因此術(shù)前準(zhǔn)確定位、定性及分級尤顯重要。常規(guī)MRI對PETs診斷具有重要價(jià)值，且有一定的特殊表現(xiàn)，T1WI常表現(xiàn)為低信號，T2WI表現(xiàn)為稍高或高低混雜信號，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化；但在臨床工作中需要重視一些特殊表現(xiàn)及多發(fā)、腫瘤體積較小等情況的診斷。

DWI是一種對水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)敏感的成像技術(shù)，是基于物體內(nèi)部的布朗運(yùn)動(dòng)，反映機(jī)體在正常生理及病理狀態(tài)下組織及細(xì)胞間水分子的交換及功能狀態(tài)，惟一能無創(chuàng)測定活體組織細(xì)胞內(nèi)部的擴(kuò)散過程。DWI對水分子的隨機(jī)熱運(yùn)動(dòng)敏感，自由水分子在彌散梯度作用下信號丟失表現(xiàn)為低信號，固定或彌散受限的水分子則表現(xiàn)為高信號[4]。表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)是定量參數(shù)，是反映微觀環(huán)境中水分子的擴(kuò)散情況，從微觀水平反映組織的變化，因此，在臨床工作中通常使用ADC值來反映及量化分析水分子的擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)情況，對許多疾病的診斷及鑒別中起到非常重要的作用；選擇合適的b值，測得腫瘤的ADC值或擬合出的ADC圖越真實(shí)，但隨b值的增大，圖像質(zhì)量明顯下降，本組采用800s/mm2作為b值，較為滿意的顯示病灶及周圍情況。應(yīng)用Functool軟件測得正常胰腺ADC值為(1.321±0.049)×10-3mm2/s，PET(G1)為(1.135±0.059)×10-3m m2/s，P E T(G 2)為(0.987±0.064)×10-3mm2/s，正常胰腺組織在DWI圖像上均呈較均勻中等信號，內(nèi)分泌腫瘤組織彌散受限，相對于瘤周組織信號明顯增高，病灶顯示清楚，正常胰腺組織與PET(G1)、正常胰腺組織與PET(G2)腫瘤組織之間ADC值均具有顯著性差異，在富血供含細(xì)胞較多的內(nèi)分泌腫瘤組織，由于細(xì)胞數(shù)的增加，細(xì)胞外間隙就會(huì)變小，水分子的運(yùn)動(dòng)減弱，其擴(kuò)散能力較正常胰腺組織明顯下降，本組19例PETs在DWI上全部呈高信號或稍高信號，明顯高于正常胰腺組織。因此DWI檢查及ADC值測定對腫瘤定性診斷和鑒別診斷具有重要價(jià)值。

表1 胰腺不同組織之間的ADC值獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)結(jié)果

圖1 DWI示胰尾結(jié)節(jié)彌散受限，呈明顯高信號

圖2 ADC圖 胰尾部腫瘤結(jié)節(jié)ADC值0.791×10-3mm2 /s

影響腫瘤ADC值變化的主要因素包括血流灌注、腫瘤細(xì)胞間質(zhì)的改變，細(xì)胞密度與排列，細(xì)胞膜對細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)的滲透及主動(dòng)運(yùn)輸能力、核漿比例等，其中以細(xì)胞間質(zhì)的改變最為重要[5]。PETs細(xì)胞密度增高，間質(zhì)內(nèi)纖維結(jié)締組織增生，從而影響水分子的布朗運(yùn)動(dòng)而擴(kuò)散受限，根據(jù)中國GEP—NEN病理學(xué)診斷共識(shí)建議[6]，PETs根據(jù)核分裂象計(jì)數(shù)和Ki-67指數(shù)的高低將該類腫瘤分為三個(gè)組織級別，即低級別(G1，核分裂象為1個(gè)/10HPF，Ki-67＜3%)，中級別(G2，核分裂象為2～20個(gè)/10HPF，Ki-67為3%～20%)和高級別(G3，核分裂象＞20個(gè)/10HPF，Ki-67＞20%)，隨腫瘤分級增加，腫瘤核分裂相多，腫瘤細(xì)胞密集，核漿比例也增高，導(dǎo)致磁共振彌散受限，所測的ADC值減低。本組測得PET(G1)為(1.135±0.059)×10-3mm2/s，PET(G2)為(0.987±0.064)×10-3mm2/s，二者之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=3.874，P=0.003)，ADC值可以對PETs的低級別(G1)與中級別(G2)進(jìn)行分級。

本組應(yīng)用磁共振DWI功能成像技術(shù)對PETs的研究僅為初步研究，存在一些不足，如病例樣本量小，分組后病例數(shù)更少，測定ADC值統(tǒng)計(jì)分析能力有限，且本組無胰腺內(nèi)分泌腫瘤高級別(G3)病例，ADC值對G2和G3分級是否有價(jià)值尚待進(jìn)一步研究。另外DWI成像b值的選擇對ADC值結(jié)果影響大，本研究只選擇單一了b值(b=800mm2/s)，缺乏多b值擴(kuò)散加權(quán)成像對胰腺內(nèi)分泌腫瘤間進(jìn)行比較。在今后的研究中應(yīng)增大樣本、進(jìn)行多b值成像加以分析、研究，以期獲得對胰腺內(nèi)分泌腫瘤的診斷及分級更具敏感性的擴(kuò)散加權(quán)成像方法。

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