1.江蘇省揚州市中醫(yī)院放射科(江蘇 揚州 225009)

2.復旦大學附屬華山醫(yī)院放射科(上海 200040)

王振波1 劉 彬2 劉含秋2 李德龍1 王興東1

肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration,HLD)又稱Wilson病[1]，是一種少見的常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙性疾病，多在青少年起病。目前，國內(nèi)外文獻報道[1-6]的病例大多集中于這一年齡段，但多數(shù)HLD患者往往到成年才出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而就診，因此對HLD成年期的顱腦MR表現(xiàn)的認識同樣重要。本組通過對臨床確診的21例成年人HLD患者顱腦MRI資料的回顧性分析，探討HLD在成年期的腦部MRI表現(xiàn)特點，以提高對成年人HLD的認識。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析華山醫(yī)院2007年5月至2012 年4月經(jīng)臨床確診的21例肝豆狀核變性患者的顱腦影像學資料，其中男12例、女9例；年齡19～34歲，平均25±4.21歲；起病時間2月至12年，平均3.38±3.54年。臨床及實驗室檢查：(1)主要表現(xiàn)為構音困難、肢體震顫、不自主抖動、肌張力增高、智力下降、精神癥狀等錐體外系癥狀和體征。體檢：構音障礙18例，肢體不自主抖動14例，肌張力增高、肌強直14例，肢體震顫9例，行走不穩(wěn)6例，吞咽困難6例，智力下降5例，動作緩慢3例，共濟失調(diào)1例，精神癥狀1例。(2)合并肝硬化6例。(3)角膜緣K-F環(huán)：累及雙側19例，單側1例，1例未見K-F環(huán)。(4)21例患者血清銅藍蛋白均有減少(平均0.03±0.01g/L)。

1.2 方法 所有21例均作MRI檢查，使用3.0T GE或SIEMENS MR掃描儀，頭部線圈，MRI掃描序列：橫軸位T1WI TR 2204ms/TE 18ms、T2WI TR 3600ms/TE113ms、FLAIR TR 8502ms/TE 123ms、DWI TE 4800ms/TE73ms，矢狀位T1WI TR 2243ms/TE15ms，其中3例使用Gd-DTPA作增強MRI檢查，增強掃描序列同橫軸位及矢狀位T1WI。

2 結 果

本組21例均作顱腦MRI檢查，其中20例有異常發(fā)現(xiàn)，1例未見異常，陽性率為95.2%。MRI表現(xiàn)：

2.1 病灶部位 病灶累及范圍廣泛，兩側對稱性分布，主要集中于豆狀核(殼核及蒼白球)，其次為中腦，橋腦，尾狀核，丘腦，胼胝體壓部，小腦齒狀核等部位，同時可以累及額頂葉皮層下白質(zhì)。依次為豆狀核(殼核及蒼白球)20例，丘腦15例，中腦10例，額頂葉白質(zhì)10例，橋腦7例，尾狀核3例，胼胝體壓部2例，小腦齒狀核1例；本組21例中，2例額葉病灶及1例小腦齒狀核病灶不對稱，其余病灶均呈兩側對稱性分布。

表1 腦內(nèi)病灶分布頻率及T2WI信號（結合FLAIR）改變

圖1-4 患者男，25歲，圖1-4分別為同一例HLD患者橫軸位T2WI,T1WI,FLAIR,DWI圖，兩側豆狀核及丘腦對稱性異常信號，T2WI、T1WI稍低信號、FLAIR、DWI低信號。

圖5-8 患者男，24歲，圖5-8分別為同一例HLD患者橫軸位T2WI,T1WI,FLAIR,增強T1WI圖，兩側豆狀核病灶T2WI及FLAIR呈高低混雜信號、T1WI呈低信號；兩側丘腦病灶T2WI及FLAIR呈稍高信號、T1WI呈低信號；且豆狀核及丘腦病灶呈對稱分布；增強后，兩側豆狀核及丘腦病灶均未見強化。

圖9-12 與圖5-8為同一病例，圖9-12分別為該患者橫軸位T2WI,T1WI,FLAIR,矢狀位T1WI圖，兩側額葉大片狀病灶、稍不對稱，T2WI呈高信號、T1WI呈低信號、FLAIR呈高信號為主（右額葉腦軟化區(qū)呈低信號），伴有額頂葉皮層、小腦及腦干萎縮性表現(xiàn)。

2.2 病灶信號 基底節(jié)及丘腦病灶更多表現(xiàn)為T2WI低信號及高低混雜信號(FLAIR序列對T2WI低信號病灶的顯示更敏感)(圖1-8)；中腦，橋腦，胼胝體壓部及小腦齒狀核呈T1WI低、T2WI高或稍高信號，額頂葉白質(zhì)呈T1WI低、T2WI稍高或等信號；見表1。本組21例中，14例病灶呈DWI低信號，6例部分病灶呈DWI高信號，其中2例排銅治療后復查顱腦MRI示病灶DWI高信號基本消失，T2WI高信號縮??；3例MRI增強檢查中，2例未見強化，1例額葉病灶呈輕度腦回樣強化。

2.3 腦萎縮 21例患者中20例伴有不同程度的腦萎縮，表現(xiàn)為腦室擴大，腦溝、腦裂增寬。

3 討 論

肝豆狀核變性由Wilson于1912年首先報道，又稱Wilson病，是一種由13號染色體異常所致的常染色體隱性遺傳性銅代謝障礙疾病，可引起肝硬化和腦變性等。一般認為銅代謝障礙與編碼銅轉運的P型ATP酶基因突變有關[2-3]。HLD腦部病變主要累及豆狀核與尾狀核，其次丘腦、中腦(紅核、黑質(zhì))、橋腦、小腦齒狀核等，呈雙側對稱性分布。本組資料中(見表1)，累及豆狀核20例(95.2%)、丘腦15例(71.4%)、中腦10例(47.6%)等常見部位的情況與文獻報道[4]基本一致。

HLD的最常見顱腦MRI表現(xiàn)為兩側豆狀核對稱性T2WI高信號[5-6，12]。一般認為T2高信號是由于神經(jīng)元細胞變性、水腫，膠質(zhì)細胞增生，甚至神經(jīng)元壞死及囊性變所致。而本組成年人資料中，豆狀核病灶T2WI低信號9例(9/20)、T2WI高低混雜信號7例(7/20)、T2WI高信號4例(4/20)，丘腦病灶T2WI低信號8例(8/15)、T2WI高低混雜信號2例(2/15)、T2WI高信號5例(5/15)；可見，豆狀核及丘腦T2WI呈低信號及高低混雜信號的比例較高，分析認為，由于本組病例就診年齡較大、病程普遍較長、未能及時排銅治療等，導致銅在腦內(nèi)不斷沉積，順磁性作用明顯增強，逐漸占據(jù)主導，引起T2縮短，表現(xiàn)為T2WI低信號，F(xiàn)LAIR序列也可敏感顯示此低信號；而當神經(jīng)元細胞的繼發(fā)改變與銅的順磁性作用相當時，表現(xiàn)為同一病灶內(nèi)T2WI高低混雜信號或者同一病例T2WI上高信號病灶與低信號病灶并存。

除了豆狀核、丘腦等常見部位受累外，額頂葉皮層下白質(zhì)、胼胝體壓部等部位受累的病例報道較少[7-9]；本組21例中，病灶累及額頂葉皮層下白質(zhì)者10例(47.6%)(表1)，T2WI以稍高信號或等信號為主，DWI多呈低信號?？赡苤饕捎诔赡耆瞬±〕梯^長，銅在腦內(nèi)沉積量更多，造成更廣泛的白質(zhì)脫髓鞘、腦軟化、海綿樣變及空洞形成等改變，此時水分子彌散運動較自由，DWI病灶常常不出現(xiàn)高信號，提示病灶處于慢性期[10]。另外，本組有2例經(jīng)排銅治療后復查MRI，病灶T2WI高信號縮小，DWI高信號消失；有文獻報道，大多數(shù)患者在治療后，隨臨床癥狀的改善，腦部異常病灶隨之減少或消失[11]。因此，MRI在臨床監(jiān)測治療效果方面可能也有一定的價值。

腦萎縮是本病較常見的腦部異常，與病程的長短相關。由于銅在腦組織中的廣泛沉積導致基底節(jié)、丘腦、腦干、小腦不同程度的變性，當病變發(fā)展到一定的程度時，將出現(xiàn)局限或彌漫性腦萎縮，表現(xiàn)為腦組織體積變小，腦室擴大，腦溝、腦裂增寬。本組21例成年人病例中，平均病程較長，約為3.4年，有腦萎縮表現(xiàn)者20例(95.2%)。與文獻報道[7]相符。

腦內(nèi)基底節(jié)異常信號改變，并不是HLD所特有，需要與一氧化碳中毒、霉變甘蔗中毒、病毒性腦炎、維生素B1缺乏性腦病、亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh's病)、腦血管意外、鈣鐵錳等金屬的異常沉積等鑒別。一氧化碳中毒：表現(xiàn)為基底節(jié)對稱性T1低、T2高信號，急性期病灶邊緣模糊，有一氧化碳接觸史，血中碳氧血紅蛋白含量增高。霉變甘蔗中毒：可見兩側基底節(jié)對稱性異常信號，有食用霉變甘蔗病史，并有胃腸道癥狀。病毒性腦炎：累及兩側基底節(jié)的病例與HLD表現(xiàn)相似，臨床病史具有重要診斷價值。維生素B1缺乏性腦病：多見于嬰幼兒，病灶分布、形態(tài)、信號與HLD相似，但病灶是可逆的，通過硫胺素的早期治療可完全恢復正常。亞急性壞死性腦脊髓病(Leigh’s病)：先天性常染色體隱性遺傳性代謝病，分布、信號與HLD相似，血及腦脊液中乳酸增高。腦血管意外(腦出血或腦梗塞)：多見中老年人，急性起病，累及雙側基底節(jié)時，病灶多不對稱分布。鈣鐵錳等重金屬沉積：鈣鐵錳常表現(xiàn)為T1高、T2低信號，結合實驗室檢查，可以鑒別。

綜上所述，成年人HLD的顱腦MRI表現(xiàn)具有較明顯的特征，表現(xiàn)為兩側豆狀核及丘腦對稱分布的異常信號，且以T2WI及FLAIR呈低信號或混雜信號更常見，多伴腦萎縮及額頂葉皮層下白質(zhì)信號改變；如患者有明確的錐體外系癥狀及肝損害病史，角膜緣K-F環(huán)，血清銅藍蛋白減低等，MRI特征性表現(xiàn)就可以作為HLD診斷的重要依據(jù)。

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