山東省臨清市人民醫(yī)院(山東 臨清 252600)

李祖斌

下丘腦錯構(gòu)瘤是一種先天性腦發(fā)育異常性疾病，并非真正的腫瘤，多起源于灰結(jié)節(jié)和乳頭體，發(fā)病率較低?，F(xiàn)回顧性分析20例下丘腦錯構(gòu)瘤的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合文獻資料和手術(shù)病理，以加強對本病認識，提高診斷水平。

1 材料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)過經(jīng)病理證實的下丘腦錯構(gòu)瘤患者20例，男8例，女12例，就診年齡1～17歲，平均8歲，發(fā)病年齡最小的1.5歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 主要為癡笑樣癲癇、性早熟。20例中8例單純表現(xiàn)為性早熟，其中5例女性，就診時表現(xiàn)乳房開始發(fā)育，陰毛、腋毛出現(xiàn)，部分陰道出現(xiàn)分泌物及月經(jīng)初潮，檢查雌激素水平明顯增高；3例男性就診時表現(xiàn)為聲音增粗，陰毛出現(xiàn)，陰莖增大。5例單純表現(xiàn)為癡笑樣癲癇，無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)作性癡笑。7例表現(xiàn)為性早熟伴癡笑樣癲癇。15例伴有不同程度智力低下。

1.3 檢查方法 6例行CT平掃及增強掃描。18例行MR檢查，其中12例行MR增強。CT檢查使用TOSHIBA螺旋CT機，層厚5mm，增強掃描使用碘海醇。MRI檢查使用GE1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，行常規(guī)頭顱橫軸位T1WI、T2WI及鞍區(qū)冠狀位、矢狀位T1WI、T2WI薄層掃描，增強掃描對比劑為馬根維顯。

2 結(jié) 果

CT掃描6例均表現(xiàn)為鞍上池、視交叉后、腳間池內(nèi)均勻性等密度結(jié)節(jié)影，CT值約35～52HU，邊緣清晰、規(guī)則，直徑約1.0cm～3.5cm(圖3)。CT增強掃描，病變無強化(圖4)。MR檢查，本組18例均表現(xiàn)為鞍上池、第三腦室底部、視交叉后、下丘腦區(qū)結(jié)節(jié)影，與灰結(jié)節(jié)和乳頭體相連。其中17例T1WI表現(xiàn)為均勻等信號，T2WI表現(xiàn)為均勻稍高信號(圖1、2、5、6)，1例T2WI表現(xiàn)為不均勻高信號(圖8)。12例行MR增強掃描，腫塊均未見強化(圖7)。

3 討 論

3.1 病理基礎(chǔ) 下丘腦錯構(gòu)瘤是一種較為罕見的先天性發(fā)育異常疾病，人群發(fā)病率約為1/5萬～10萬[1]。Boyko等[2]認為它是起源于灰結(jié)節(jié)和乳頭體區(qū)域的異位神經(jīng)元，并伴有大量星形細胞，另外還包括神經(jīng)元纖維和神經(jīng)纖維束，信號類似灰質(zhì)。Diebler[3]等認為是一種中線神經(jīng)管閉合不全綜合癥，約發(fā)生在妊娠第一個月末，由正常腦組織組成，位于異位部位而形成。它可單獨存在或同時伴有胼脂體缺如，視隔發(fā)育不良等。孫異臨等[4]對下丘腦錯構(gòu)瘤組織病理進行分析發(fā)現(xiàn)，下丘腦錯構(gòu)瘤是由細胞形態(tài)結(jié)構(gòu)正常的神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細胞(包括纖維性星形細胞和少突膠質(zhì)細胞)構(gòu)成，但兩者分布是異常的，由小型雙極神經(jīng)元聚集成各種大小不等的結(jié)節(jié)灶或細胞簇，廣泛散布于大錐體神經(jīng)元細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞組成的神經(jīng)纖維網(wǎng)絡(luò)中，而免疫組化證實其確實為異位腦組織。

3.2 臨床表現(xiàn) 下丘腦錯構(gòu)瘤多在兒童早期發(fā)病，女性略多于男性，本組病例男女比例2：3。下丘腦錯構(gòu)瘤臨床表現(xiàn)比較有特征性，主要表現(xiàn)為性早熟、癡笑樣癲癇，可以伴有不同程度智力低下，部分病例伴有尿崩癥。

在1～3歲嬰幼兒性早熟中，下丘腦錯構(gòu)瘤是最常見的原因[5]，性早熟表現(xiàn)第二性征過早出現(xiàn)：男性患兒外生殖器增大，出現(xiàn)陰毛、痤瘡、聲音變粗、肌肉發(fā)達等；女孩出現(xiàn)乳房發(fā)育、乳暈顏色變深、月經(jīng)初潮等。性早熟的病因尚不完全明確，孫異臨等對下丘腦錯構(gòu)瘤的病理分析發(fā)現(xiàn)，瘤中包含有異位的GnRH分泌細胞[4]。另有研究認為錯構(gòu)瘤分泌一種轉(zhuǎn)化生長因子從而誘導(dǎo)下丘腦的性成熟神經(jīng)內(nèi)分泌功能。有作者認為錯構(gòu)瘤引起性早熟的機制可能為局部壓迫、異常神經(jīng)元連接和獨立的內(nèi)分泌活動，或者三者共同起作用所致[6]。

癡笑樣癲癇1957年被命名，1958年List等首次報道個案病例，明確將癡笑性癲癇和下丘腦錯構(gòu)瘤聯(lián)系起來。當(dāng)癡笑發(fā)作時，以顱內(nèi)深部電極探測下丘腦錯構(gòu)瘤，可以檢測到同步的癇樣放電，發(fā)作期的SPECT和PET也提示下丘腦以及錯構(gòu)瘤有高灌注表現(xiàn)，而非皮層，這些均較為有力的證明癡笑性癲癇發(fā)作源于下丘腦錯構(gòu)瘤。癡笑發(fā)作是下丘腦錯構(gòu)瘤最具特征性的臨床表現(xiàn)之一[7]。Gascon等[8]認為癡笑樣癲癇應(yīng)符合下述條件才可診斷：(1)發(fā)笑具有反復(fù)性及刻板性；(2)無外界誘因；(3)可伴有其他類型的癲癇；(4)EEG有改變。本組6例有癡笑樣癲癇，表現(xiàn)為發(fā)作性傻笑，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)十秒而突然停止，無任何誘因。

圖1 圖2同一病例下丘腦錯構(gòu)瘤MRI圖像。圖1 橫軸位T1腫瘤位于雙側(cè)視束間腳間池內(nèi)，與腦皮質(zhì)呈等信號。圖2 橫軸位T2呈略高信號。圖3-7同一病例下丘腦錯構(gòu)瘤。圖3 橫軸位CT示腫瘤位于鞍上池，類圓形，呈等密度影。圖4 CT增強掃描病變無強化。圖5 MRI橫軸位T1腫瘤呈等信號。圖6 MRI橫軸位T2腫瘤呈略高信號。圖7 MRI增強橫軸位T1像，腫瘤無強化。MRI矢狀面T1腫瘤廣基底與灰結(jié)節(jié)和乳頭體相連。圖8 MRI橫軸位T2腫瘤呈不均勻高信號。

有作者[3，9]認為有蒂的錯構(gòu)瘤及腫瘤直徑小于1.5cm者以性早熟為主要表現(xiàn)，無蒂的錯構(gòu)瘤及腫瘤直徑小于1.5cm者主要表現(xiàn)為癡笑樣癲癇。Arita等[10]認為，病變自垂體柄水平向上、下生長，影響第三腦室底部者(包括腫瘤向腳間池內(nèi)生長者)，除了有性早熟癥狀外，還可伴癡笑性癲癇臨床表現(xiàn)；而若占位性病變附著在乳頭體、垂體柄后方，和第三腦室底關(guān)系不密切者，主要為性早熟表現(xiàn)。

本組病例中有4例直徑大于1.5cm，3例無蒂，但臨床表現(xiàn)為性早熟，無蒂者2例同時有癡笑樣癲癇，我們認為錯構(gòu)瘤蒂的有無及腫瘤的直徑與臨床表現(xiàn)并無明顯關(guān)系。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) 下丘腦錯夠瘤為位于中線附近如：鞍背垂體柄后方、鞍上池、灰結(jié)節(jié)、乳頭體等部位的結(jié)節(jié)狀影，病變大者可突入第三腦室底，病灶呈圓形或橢圓形，邊界清晰。CT平掃病變密度均勻，一般為等密度。MRI病變與灰結(jié)節(jié)、乳頭體相連，T1WI表現(xiàn)為等信號，T2WI表現(xiàn)為稍高信號。文獻上T2WI上有等、稍高和高信號3種表現(xiàn)，T2WI信號變化的原因尚不十分清楚，可能與腫瘤內(nèi)軸索髓鞘形成有關(guān)[2]。本組有1例腫瘤T2WI表現(xiàn)為不均勻高信號，考慮由腫瘤內(nèi)的壞死、脂肪或鈣化所致。下丘腦錯構(gòu)瘤是異位的神經(jīng)組織，是正常的腦組織，所以血腦屏障正常，注入造影劑后，CT和MRI上腫塊均無強化。CT對于直徑小于0.5cm的錯構(gòu)瘤較難發(fā)現(xiàn)病變，診斷有一定困難，有時會漏診。MRI可以提供多方位掃描，可以在矢狀、冠狀、軸位多方位觀察腫瘤的大小、形態(tài)及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，在顯示病變及明確腫瘤毗鄰解剖結(jié)構(gòu)上具有較高的影像學(xué)價值，MR在對下丘腦錯構(gòu)瘤的診斷價值上遠高于CT，被認為是下丘腦錯構(gòu)瘤的首選檢查。

3.4 鑒別診斷 下丘腦錯構(gòu)瘤應(yīng)于鞍區(qū)及鞍上的其它腫瘤鑒別，如：腦膜瘤、顱咽管瘤、下丘腦膠質(zhì)瘤、生殖細胞瘤等。這些真性腫瘤在影像上與下丘腦錯構(gòu)瘤有明顯的密度和信號差別，增強后實行成分不同程度強化，隨訪觀察有進行性增大的趨勢。鞍區(qū)腦膜瘤CT常有鈣化，CT及MRI增強掃描強化顯著；顱咽管瘤CT可見蛋殼樣鈣化或邊緣弧線形鈣化，其實性成份強化。T2WI實性部分多為等高混雜信號，增強后呈環(huán)形結(jié)節(jié)樣強化[11]；下丘腦膠質(zhì)瘤CT多呈低密度。T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，增強后程度不同強化[12]。生殖細胞瘤部分CT可見鈣化，增強后有明顯強化，對放療非常敏感。

綜上所述，下丘腦錯構(gòu)瘤根據(jù)患兒的特征性臨床表現(xiàn)和特殊發(fā)病部位，結(jié)合顯著的影像學(xué)表現(xiàn)：下丘腦區(qū)等密度或等信號占位性病變，增強掃描無強化，隨訪觀察，瘤體無明顯變化，基本能作出定性診斷。

1.Weissenberger AA, Dell ML,Liow K,et al.Aggression and psychiatric comorbidity in children with hypothalamic hamartomas and their unaffected siblings [J].J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2001,40(5): 696-703.

2.Boyko OB，Curnes JT，Oakes WJ，et al.Hamartomas of the tuber cinereum：CT，MR and pathologic finding[J].An J Neuroradiol,1991,12(6):309-314.

3.Diebler C，Ponsot G.Hamartomas of the tuber cinereum [J].Neuroradiology，1983,25（2）：93-101.

4.孫異臨，羅世琪，張輝等.47例兒童下丘腦錯構(gòu)瘤免疫細胞的化學(xué)及超微病理學(xué)研究[J].電子顯微學(xué)報,2005.24（5）：510-514.

5.Zuniga OF, Tanner SM,Wild WO,et al Hamartoma of CNS associated with precocious puberty[J] .AM J Dis child,1983,12(4):127-133.

6.程敬亮，崔曉琳，任翠萍等.下丘腦錯構(gòu)瘤的MRI診斷[J].臨床放射學(xué)雜志,2006,25（8）:723-726.

7.趙晨杰.下丘腦錯構(gòu)瘤所致的癲癇的診治[J].中華臨床神經(jīng)外科雜志,2009.14（9）：568-571.

8.Gascon GG, Lombroso CT.Epileptic(gelastic)laughter[J].Epilepsia,1971,12(3):63-76.

9.Valdueza JM Cristante L,Dammann O, etal,Hypothalamic hamartomas:with special reference to gelastic epilepsy and surgery[J],Neurosurgery,1994,34(6):949-953.

10.Arita K, Ikawa F, kurisu K, et al.The relationship between magnetic resonance imaging findings and clinical manifestations of hypothalamic hamartoma [J].J Neurosurg,1999,91(5): 212-220.

11.任冰，康楓，齊旭紅等.顱咽管瘤的MRI診斷[J].中國CT和MRI雜志,2006.4(4):21-23.

12.錢銀鋒，余長亮，王萬勤等.鞍區(qū)膠質(zhì)瘤的MRI診斷[J].中國CT和MRI雜志,2008.6(2)：4-6.