張燕柳

河南平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 平頂山 467000

顱內(nèi)動脈瘤是發(fā)生于顱內(nèi)動脈血管壁上的異常突起，其發(fā)生破裂是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因之一，具有發(fā)病突然、病死率高，尤其是再次破裂病死率極高，對患者危害極大。傳統(tǒng)外科給予開顱動脈瘤夾閉術(shù)，雖然療效確切，但創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并有一定的并發(fā)癥。近年來，隨著神經(jīng)介入技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤具有創(chuàng)傷輕微、療效確切以及并發(fā)癥少的優(yōu)勢，被廣泛應(yīng)用于臨床［1］。我科近5a來應(yīng)用彈簧圈栓塞治療25例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者，取得良好效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009-01—2014-05我科共接診50例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，均經(jīng)腦部CT和DSA檢查確診為顱內(nèi)動脈瘤破裂所致的蛛網(wǎng)膜下腔出血，50例患者隨機(jī)分為彈簧圈栓塞介入治療組和開顱動脈瘤夾閉手術(shù)組各25例。彈簧圈栓塞組男10例，女15例；年齡31～66歲，平均48歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級13例，Ⅲ級4例，Ⅳ級1例；動脈瘤位置：后交通動脈瘤11個，前交通動脈瘤9個，大腦中動脈分叉動脈瘤3個，椎動脈瘤2個；原有高血壓史5例，糖尿病史2例。開顱手術(shù)組男9例，女16例；年齡32～65歲，平均47歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級6例，Ⅱ級14例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例；動脈瘤位置：后交通動脈瘤12個，前交通動脈瘤8個，大腦中動脈分叉動脈瘤5個；原有高血壓史6例，糖尿病史1例。2組性別、年齡、病情程度（Hunt-Hess分級）以及伴隨疾病等差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 彈簧圈栓塞組：手術(shù)前先給予氣管插管全身麻醉，呼吸機(jī)輔助呼吸，再次行全腦血管造影，明確破裂動脈瘤的位置、大小、方向、瘤頸、瘤體以及載瘤動脈情況，設(shè)計手術(shù)徑路，給予患者全身肝素化，經(jīng)右側(cè)股動脈以Seldinger方法穿刺入路，將微導(dǎo)管頭部塑性，在路徑圖的輔助和微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下，將微導(dǎo)管的頭部放置于動脈瘤腔中部，退出微導(dǎo)絲，沿微導(dǎo)管陸續(xù)將不同規(guī)格的彈簧圈送入解脫，最終達(dá)到致密填塞，撤出微導(dǎo)管，再次復(fù)查造影證實載瘤動脈通暢和瘤體填塞致密后結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 開顱動脈瘤夾閉組：采用顯微外科手術(shù)治療，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)的動脈瘤采用Yasargil翼點開顱入路，開放側(cè)裂池以及頸動脈池，延頸內(nèi)動脈逆行找到載瘤動脈，在顯微鏡直視下仔細(xì)分離出瘤頸，施行瘤頸夾閉手術(shù)，確保載瘤動脈的分支血管和穿通支血管暢通。8例前交通動脈瘤患者采取冠狀瓣經(jīng)大腦前縱裂入路夾閉動脈瘤。

2組術(shù)后均給予尼莫地平持續(xù)泵入防治腦血管痙攣，并給予“三高”治療，即高血容量、高血液稀釋和高血壓治療，以及相應(yīng)的抗感染治療，并根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血情況給予腦脊液置換或腰大池持續(xù)引流，對于腦室積血嚴(yán)重并發(fā)腦積水患者常規(guī)行側(cè)腦室引流術(shù)清除積血。

1.3 評價指標(biāo) 2組術(shù)后6個月進(jìn)行GOS評分：（1）良好：5分；（2）中度殘疾：4分；（3）重度殘疾：3分；（4）植物狀態(tài)：2分；（5）死亡：1分。復(fù)查腦血管造影，記錄2組動脈瘤再出血率、腦梗死、瘤體再通等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組GOS評分比較 術(shù)后6個月進(jìn)行GOS評分，與開顱動脈瘤夾閉組相比，彈簧圈栓塞組GOS評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組GOS評分比較 ［n（%）］

2.1 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后隨訪6個月并復(fù)查腦血管造影，與開顱動脈瘤夾閉組相比，動脈瘤彈簧圈栓塞組并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病率高，是多種原因?qū)е碌哪X血管突然破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，分為自發(fā)性和外傷性。

蛛網(wǎng)膜下腔出血僅指自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血原因有顱內(nèi)動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、煙霧病以及脊髓血管畸形等，而顱內(nèi)動脈瘤破裂出血是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要病因，可達(dá)70%左右，據(jù)統(tǒng)計顱內(nèi)動脈瘤破裂引起的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的年發(fā)生率為6～35.3／10萬，任何年齡均可發(fā)病，常見于40～60歲的中老年婦女［2］。臨床常表現(xiàn)為突然起病、劇烈頭痛，呈劈裂樣劇痛，難以忍受，可伴惡心、嘔吐、意識障礙、癲癇發(fā)作、一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹、偏癱等癥狀，?？砂榘l(fā)再次出血、腦血管痙攣、腦積水及腦梗死等并發(fā)癥，病情極其兇險。一般腦部CT可明確95%的蛛網(wǎng)膜下腔出血，盡早腦血管造影可幫助迅速查明病因，明確動脈瘤的部位、大小、數(shù)量等，指導(dǎo)進(jìn)一步治療。

本病的治療重點是盡早去除出血原因和清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血，傳統(tǒng)的神經(jīng)外科手術(shù)是開顱去骨瓣使用動脈夾加閉動脈瘤，并同時清除血腫，但具有創(chuàng)傷大、手術(shù)后并發(fā)癥高和恢復(fù)慢的缺點。自1991年Guglielmi醫(yī)師發(fā)明彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤以來，經(jīng)多年技術(shù)和設(shè)備的不斷改進(jìn)和提高，已具有良好的栓塞成功率和安全性，且創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少以及術(shù)后恢復(fù)快，已成為治療破裂動脈瘤的主要方式，受到廣大神經(jīng)科醫(yī)師和患者及其家屬的青睞。臨床試驗表明［3］，栓塞治療動脈瘤的病死率和致殘率低于手術(shù)加閉。本文證實彈簧圈栓塞治療破裂動脈瘤具有療效良好、創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快以及并發(fā)癥少的優(yōu)點，明顯改善患者的預(yù)后，值得在臨床廣泛應(yīng)用。

［1］趙紅軍.可脫性彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)破裂動脈瘤18例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（8）：52-53.

［2］邱耀忠，李建.顱內(nèi)動脈瘤破裂出血急性期血管內(nèi)介入治療的療效觀察［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（15）：65-66.

［3］姜克文.血管內(nèi)支架介入治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（8）：39-40.