劉 濤

山東廣饒縣人民醫(yī)院普胸外科 廣饒 257300

肋骨骨折是最常見的胸部閉合性損傷，通常由外力、高墜、交通事故等原因致傷，發(fā)病率高，且多合并呼吸系統(tǒng)損傷，病人常見肺挫傷、血?dú)庑?、失血性休克等?］，若傷后處理不當(dāng)或救治不及時(shí)，容易引起嚴(yán)重后果，甚至威脅患者生命，據(jù)統(tǒng)計(jì)，病死率高達(dá)20%～50%［2］。肋骨骨折傳統(tǒng)的治療方案主要包含局部加壓包扎、肋骨牽引、鎮(zhèn)痛、選擇性機(jī)械通氣等［3］。近年來，隨著材料科學(xué)的發(fā)展，越來越多的高新材料被用于肋骨骨折的內(nèi)固定術(shù)。但對于是否應(yīng)該第一時(shí)間采取內(nèi)固定手術(shù)依然在學(xué)界存在巨大爭議［4］。肋骨骨折后疼痛感主要通過肋間神經(jīng)傳導(dǎo)，可通過低濃度的局麻藥對肋間神經(jīng)進(jìn)行阻滯達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。本文對比聯(lián)用肋骨內(nèi)固定與肋間神經(jīng)阻滯治療方法和傳統(tǒng)非內(nèi)固定療法的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009-07—2012-07在我院接受治療的肋骨骨折患者180例，年齡17～72歲，平均（38.4±9.6）歲；男124例，女76例。180例患者隨機(jī)分為觀察組90例，男68例，女22例；年齡17～68歲，平均（36.7±8.4）歲；骨折原因：車禍致傷57例，高墜14例，外力擠壓致傷10例，重物砸傷9例；骨折最少3處，最多20處。對照組90例，男56例，女34例；年齡20～72歲，平均（39.1±10.5）歲；骨折原因：車禍致傷60例，高墜12例，外力擠壓致傷7例，重物砸傷11例；骨折最少者2處，最多者19處。2組均經(jīng)64排螺旋CT行胸部平掃及肋骨三維重建檢查，年齡、致傷原因、骨折發(fā)生位置以及折斷肋骨數(shù)量、程度等無顯著差異。

1.2 治療方法 觀察組聯(lián)合應(yīng)用肋骨內(nèi)固定與肋間神經(jīng)阻滯療法，對照組采用傳統(tǒng)的非內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。

1.2.1 肋骨內(nèi)固定術(shù)：手術(shù)時(shí)根據(jù)患者骨折部位和情況選擇手術(shù)體位，可采用側(cè)臥或半側(cè)臥位、仰臥位以及俯臥位。手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)骨折線情況決定，通常取骨折線部位縱向切口，亦可取后外側(cè)或前外側(cè)切口，切口后應(yīng)分離骨折部位肌肉組織使折斷肋骨充分暴露，然后剝離骨折端骨膜約3cm，復(fù)位骨折處兩端肋骨，此時(shí)注意保護(hù)肋間血管和神經(jīng)。將消毒完畢的鎳鈦合金環(huán)抱器置于骨折端，熱鹽水紗布濕敷使環(huán)抱器自動收緊，完成肋骨內(nèi)固定。

1.2.2 肋間神經(jīng)阻滯：在內(nèi)固定術(shù)完成后進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯，具體方法根據(jù)患者骨折情況決定。單側(cè)骨折患者通常取側(cè)臥位，雙側(cè)骨折患者取仰臥位，首先對骶棘肌外側(cè)緣以及骨折處肋骨下緣交匯處皮膚進(jìn)行消毒，后行局麻。用8號普通注射針頭連接5mL注射器，垂直進(jìn)針至肋骨外側(cè)面，再使針尖滑至肋骨下緣，進(jìn)針0.2～0.3cm，回抽無氣、無血，方可注入1%復(fù)方鹽酸利多卡因3mL，每日或隔日1次。

1.2.3 非內(nèi)固定術(shù)：采用單純胸帶加壓包扎81例，肋骨牽引治療6例，有機(jī)玻璃板塑形加壓包扎3例，合并血?dú)庑卣吲c腋中線第6、7肋間放置胸腔閉式引流管；胸部外傷合并傷，開腹肝裂傷修補(bǔ)1例，脾破裂切除1例，四肢骨折暫時(shí)行石膏外固定。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組住院天數(shù)，以及住院期間肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥。治療結(jié)束后5d內(nèi)記錄患者每日主觀疼痛評分，采用VAS（視覺疼痛模擬分級）和PHPS（“Prince Henry”疼痛分級）記錄疼痛分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料以（±s）表示，組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院天數(shù)及并發(fā)癥情況 觀察組治療時(shí)間、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及疼痛評分均低于對照組，差異顯著（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組止痛效果比較 采用VAS評分和PHPS評分，當(dāng)VAS評分≥5分或PHPS評分≥3分時(shí)給予適量杜冷丁止痛。結(jié)果顯示：手術(shù)后前3d，觀察組止痛效果明顯優(yōu)于對照組，差異顯著（P＜0.05）。

表1 2組住院天數(shù)及并發(fā)癥比較 ［n（%）］

表2 2組止痛效果比較 （±s）

表2 2組止痛效果比較 （±s）

注：與對照組相比，＊P＜0.05

天數(shù)VAS PHPS觀察組 對照組 觀察組 對照組1 3.2±0.6＊7.9 ±0.7 1.1±0.1＊3.3 ±0.5 2 3.4±0.6＊7.6 ±0.5 1.3±0.1＊3.4 ±0.5 3 3.0±0.4＊6.8 ±0.5 1.4±0.2＊3.0 ±0.4 4 4.1±0.5 4.5±0.3 2.3±0.3 2.8±0.5 5 4.0±0.2 4.0±0.5 2.0±0.3 2.1±0.2

3 討論

肋骨骨折及連枷胸是最嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷之一，往往是致命性的，據(jù)統(tǒng)計(jì)多發(fā)肋骨骨折的患者院內(nèi)病死率高達(dá)12%［5］，合并連枷胸的患者病死率則高達(dá)33%［6］。近年來，非手術(shù)治療所引起的胸廓畸形、劇烈疼痛、長期臥床、護(hù)理困難、呼吸道及胸腔并發(fā)癥發(fā)生率高等弊端已日益引起大家的關(guān)注［7］；另一方面，隨著材料科學(xué)的發(fā)展，越來越多先進(jìn)材料被用于肋骨骨折的內(nèi)固定術(shù)，大大減少了固定物脫落及骨折處再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此，肋骨內(nèi)固定術(shù)逐漸受到廣泛關(guān)注，有學(xué)者認(rèn)為［8］，肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)能讓患者更快的恢復(fù)胸廓及肺部功能，降低了與長期機(jī)械通氣相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)病率，有利于縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用，同時(shí)也降低呼吸功能障礙及胸廓畸形發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，改善肺功能儲備，使肺容積得到最大可能的恢復(fù)。

針對骨折部位的疼痛，傳統(tǒng)方法是肌內(nèi)注射阿片類藥物，但由于該法可能導(dǎo)致患者昏睡反而不利于呼吸和咳嗽反射，因而使用受限。近來使用較多的硬膜外阿片類藥物止痛雖然也可起到鎮(zhèn)痛效果，但服藥后惡心、尿儲留、延遲性呼吸抑制依舊是較為棘手的并發(fā)癥。由于肋骨骨折后疼痛感主要通過肋間神經(jīng)傳導(dǎo)，因此，可通過低濃度的局麻藥對肋間神經(jīng)進(jìn)行阻滯，使感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)受到抑制，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果。本文顯示，觀察組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組，有效減少了后續(xù)鎮(zhèn)痛藥的使用。肺不張、肺部感染、呼吸衰竭是肋骨骨折常見并發(fā)癥，原因是由于骨折部位劇烈的疼痛限制了患者正常的呼吸運(yùn)動，使氣體交換頻度降低，呼吸道分泌物滯留，進(jìn)而引發(fā)感染甚至呼吸衰竭［9］。本文顯示聯(lián)合應(yīng)用肋骨內(nèi)固定與肋間神經(jīng)阻滯療法能有效縮短患者住院時(shí)間，患者肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率以及疼痛評分均低于對照組。聯(lián)用肋間神經(jīng)阻滯治療多發(fā)肋骨骨折，具有以下優(yōu)點(diǎn)［10］：（1）改善患者呼吸及咳痰能力，肺擴(kuò)張良好，肺部有效通氣量增加，肺部感染機(jī)會減少；（2）止痛效果好，減少了術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用；（3）無硬膜外局麻藥或鎮(zhèn)痛藥引起的諸多并發(fā)癥，無需特殊觀察護(hù)理。

綜上所述，肋骨內(nèi)固定術(shù)輔以肋間神經(jīng)阻滯能在最短時(shí)間內(nèi)減輕患者疼痛，更快恢復(fù)胸廓及肺部功能，預(yù)防肺部并發(fā)癥，值得臨床推廣。

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