毛圣哲

湖北潛江市江漢油田總醫(yī)院內一科 潛江 433100

低分子肝素是一種糖胺聚糖類新型抗血栓藥物，皮下注射后較普通肝素具有生物半衰期長、作用持續(xù)時間長、出血少的優(yōu)點，同時對凝血因子Ⅹa具有明顯的拮抗作用［1］，顯著減少血小板聚集，且對血小板數量和功能無不良影響，具有較好的抗血栓形成作用［2］。近年來廣泛用于臨床。筆者在臨床治療中發(fā)現，使用時機對治療效果具有一定的影響，為闡明早期不同時間窗使用對患者腦血栓形成轉歸的影響，本研究分別在腦血栓形成24h內、24～48h、48～72h使用，對療效及不良反應進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012-06—2013-06住院的腦血栓患者108例，采用隨機數字表法分為A、B、C組，A組36例在24h內給藥，男19例，女17例；年齡41～73歲，平均（58.5±12.4）歲；平均NIHSS評分（20.4±6.1）分。B組36例在24～48h內給藥；男19例，女17例；年齡41～73歲，平均（58.5±12.4）歲；平均NIHSS評分（20.1±5.8）分。C組于48～72h內給藥，男19例，女17例；年齡41～73歲，平均（58.5±12.4）歲，平均NIHSS評分（20.2±5.3）分。3組年齡、性別、治療前NIHSS評分等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標準 依據全國第4屆腦血管病學術會議1996年修訂的缺血性腦血管病的診斷標準［3］。

1.3 納入及排除標準 本次研究經醫(yī)院倫理委員會批準，患者知情同意，并在知情同意書上簽字。所有入選患者均經頭顱CT或MRI檢查，符合上述缺血性腦血管病診斷標準，于發(fā)病后24h內入院，為頸內動脈血栓首次形成患者，無抗凝劑治療史；同時排除腦栓塞、合并腦出血或蛛網膜下腔出血、近期嚴重顱腦外傷史、昏迷或癲癇發(fā)作、合并感染及重要臟器功能不全患者。

1.4 治療方法 （1）常規(guī)治療：患者入院后均給予常規(guī)腦保護、脫水、清除自由基、鈣離子拮抗劑及中藥治療。（2）低分子肝素治療：所有患者均給予0.4mL低分子肝素臍周皮下注射，q 12h。給予時間分別為A組24h內；B組24～48h；C組48～72h；療程均為7d。

1.5 觀察指標 觀察3組治療前、治療1周后PLT、FIB、PT、APTT等凝血指標變化，治療前與治療后3d、7d、14d NIHSS評分，并對治療效果及不良反應進行評價。

1.6 療效判定 根據治療前與治療后神經功能改善率評價療效?；救荷窠浌δ芨纳坡省?1%；顯著進步：神經功能改善率46%～＜91%；進步：神經功能改善率18%～＜46%；無變化：神經功能改善率-17%～＜17%；惡化：神經功能改善率≤-17%。神經功能改善率＝（治療前NIHSS評分-治療后NIHSS評分）／治療前評分×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0作統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同時間窗給藥對凝血指標的影響 治療前后檢測各凝血指標顯示，3組治療前PLT、FIB、PT、APTT比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后PLT、PT、APTT較治療前均無明顯變化，3組治療后FIB均較治療前明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A組降低幅度與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 3組治療前后凝血指標比較 （±s）

表1 3組治療前后凝血指標比較 （±s）

注：與C組比較，＊P＜0.05；與治療前比較，＃P＜0.05

組別n PLT（g／L）FIB（g／L）PT（s）APTT（s）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后A組 36 136.4±22.8 135.8±25.6 4.01±0.87 2.17±0.32＊＃11.2 ±2.7 10.5±2.4 27.5±2.8 26.8±3.2 B組 36 137.5±23.7 136.2±24.1 3.98±0.72 2.53±0.31＃10.8 ±2.6 10.3±2.1 27.1±3.1 26.9±2.7 C組 36 137.1±23.8 137.6±22.7 4.03±0.81 2.98±0.29＃11.3 ±2.9 11.0±2.4 27.6±3.0 27.1±2.9

2.2 3組治療前后NIHSS評分比較 治療前3組NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后3d、7d、14 d NIHSS評分較治療前明顯降低，A組、B組降低幅度明顯大于對照組（P＜0.05）。A組治療效果高于B組、C組，B組治療效果高于A組，A組與C組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、3。

表2 3組治療前、后NIHSS評分比較 （±s）

表2 3組治療前、后NIHSS評分比較 （±s）

注：與C組比較，＊P＜0.05；與治療前比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后3d 治療后7d 治療后14d A組 36 20.4±6.1 16.7±3.6＃12.4 ±2.3＊＃ 9.9±1.8＊＃B組 36 20.1±5.8 17.5±3.1＃14.8 ±3.2＊＃12.3 ±2.1＊＃C組 36 20.2±5.3 18.2±3.1＃16.9 ±2.5＃ 14.6±2.5＃

表3 3組臨床療效比較 ［n（%）］

2.3 不良反應 3組不良反應分別為注射部位皮膚淤青、尿潛血和便潛血，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

進入21世紀，心腦血管疾病的發(fā)病率居高不下，成為威脅我國居民身體健康的首要疾病。腦血栓形成是最常見的腦血管疾病之一。不僅病死率高，而且存活患者中一半以上失去勞動能力，遺留失語、偏癱等殘疾，成為家庭和社會的沉重負擔［4］，而對患者本人而言，生活不能自理，生存質量明顯下降。腦血栓的形成與腦動脈血管硬化具有密切關系，病因是在腦動脈硬化基礎上由于血小板聚焦，凝血機制被激活，致FIB變?yōu)槔w維蛋白，并與紅細胞一起形成血栓，導致血管腔閉塞、狹窄。反之，閉塞、狹窄的血管腔會導致血流減慢，加劇了血栓的形成和發(fā)展，加重管腔閉塞、狹窄，最終導致局部缺血性腦梗死［5］。治療關鍵在于控制血栓擴大，挽救梗死的腦組織，防止病情的進展。一直以來，溶栓是治療腦血栓形成主要的治療手段［6］，血栓經藥物溶解后，栓塞的血管得以再通，腦組織梗死區(qū)血流灌注得以恢復，可減輕局部神經無操作。但大量病例經溶栓治療后，出血、再梗死、再灌注的發(fā)生率較高，僅r-tpA得到全球臨床的認同，但由于其有嚴格的適應證選擇和時間窗限制，僅10%的患者適應該治療方式，但由于藥品價格昂貴，能夠使用的患者更少。

低分子肝素作為較強的新一代抗凝藥物，其作用機制是與血管內膜結合，與血管壁相互作用，促進內源性氨基多糖釋放［7］。血管內皮細胞表面是肝素的儲存場所，通過促進血液流動，改變血液黏度，以增加血細胞表面電荷促進血栓溶解，改善血液高凝狀態(tài)［8］，以達到栓塞的血管再通，挽救局部缺血性梗死的目的。本研究結果顯示，治療后PLT、PT、APTT較治療前均無明顯變化，纖維蛋白原（FIB）均較治療前明顯降低（P＜0.05）。A組降低幅度與C組比較差異有統(tǒng)計學意義；3組治療后3d、7d、14dNIHSS評分較治療前明顯降低，A組、B組降低幅度明顯大于對照組；A組治療效果高于B組、C組，B組治療效果高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示早期應用低分子肝素治療對其他凝血指標無明顯影響，但可降低FIB含量，改善神經功能缺損，明顯改善患者的預后和轉歸，應用時間越早，FIB含量降低幅度越大。

纖維蛋白原是凝血系統(tǒng)的最主要成分之一，參與體內一系列止血、凝血病理生理過程，FIB升高可引起血液黏滯度增高，從而大大增加腦血栓形成的幾率。而3組患者在不同時間窗采用低分子肝素治療后，FIB均不同程度的下降，充分說明低分子肝素可糾正腦血栓形成患者血液高凝狀態(tài)。3組主要不良反應是注射部位皮膚淤青、尿潛血和便潛血，均未作特殊處理，停藥后癥狀自行好轉，無其他包括顱內出血等不良反應，提示低分子肝素在不同時間窗應用均具有較高的安全性。

［1］鄭永浩.低分子肝素（LMWH）治療進展性腦血栓的療效和安全性［J］.吉林醫(yī)學，2012，33（21）：4 560.

［2］馮燕紅，程斯，陳曉莉等.低分子肝素治療進展型腦血栓的臨床分析［J］.當代醫(yī)學，2011，17（6）：60-61.

［3］李賢概.低分子肝素防治急性左心衰繼發(fā)腦栓塞觀察［J］.中外醫(yī)療，2012，31（35）：111；113.

［4］張冠群，崔曉，劉君，等.低分子肝素及巴曲酶輔助治療基底動脈尖綜合征16例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（51）：68-69.

［5］張文勇.尿激酶溶栓治療腦血栓臨床效果評價［J］.吉林醫(yī)學，2010，31（17）：2617-2618.

［6］李亞娟.尿激酶溶栓治療腦血栓臨床效果評價［J］.醫(yī)學信息（中旬刊），2010，5（2）：329-330.

［7］劉校杰.低分子肝素鈣聯合小劑量尿激酶治療進展性腦血栓的療效分析［J］.健康必讀（中旬刊），2012，11（11）：272-273.

［8］王樂.奧扎格雷聯合低分子肝素鈣治療腦血栓的療效觀察［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20（2）：250-251.