王振煥 王 杰 張欽昌 王焱平 王 劍 付國恵 石軍峰

1）河南南陽市第一人民醫(yī)院神經內科 南陽 473000 2）河南南陽市中心醫(yī)院 南陽 473000 3）河南南陽南石醫(yī)院 南陽 473000

青年腦卒中是指17～45歲的腦卒中患者，其造成的智能及神經功能障礙、較為沉重的護理及經濟負擔，使其逐漸成為衛(wèi)生系統(tǒng)關注的問題。當今特殊的社會經濟結構特點，外出務工青年占社會青年的比重越來越大（特別是農村），惡劣的工作環(huán)境、不良的生活習慣及較差的生活環(huán)境、較大的心理壓力等均使外出務工青年發(fā)生腦卒中的幾率明顯增高。分析顯示，近年南陽市各大醫(yī)院收治的青年卒中病人中，大部分是外出務工青年，由于經濟原因及方便照顧等原因多于患病后回到當地治療。本文對南陽市區(qū)內5家三級綜合醫(yī)院青年住院患者中外出務工青年腦卒中及非外出務工青年腦卒中進行對比分析，進一步得出外出務工青年卒中發(fā)病的病因及危險因素，從而對外出務工青年提高自我保護意識，預防卒中起到一定的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2010—2012年南陽市區(qū)5家三級綜合醫(yī)院（市第一人民醫(yī)院、市中心醫(yī)院、市第二人民醫(yī)院、醫(yī)專附院、南石醫(yī)院）收治的93 274例17～45歲的青年患者；平均年齡（36.6±4.7）歲；男64 114例，女29 160例；分為4組，A組：外出務工非卒中組（其他內外科疾病）40 611例；B組：外出務工卒中組9 290例；C組：非外出務工組非卒中患者37 257例；D組：非外出務工卒中組6 116例。

1.2 入選和排除標準 年齡17～45歲，B組及D組中急性腦卒中患者均存在卒中的相關神經系統(tǒng)定位癥狀，并經顱腦CT、MRI檢查證實，符合第4屆全國腦血管病學術會議修訂的腦卒中診斷標準［1］；另有2 184例短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者，均符合賈建平主編的神經病學第6版教材中的TIA診斷標準。排除標準：（1）＜17歲年齡＞45歲；（2）外出務工前即存在腦卒中病史的再次發(fā)病者。

1.3 調查項目 包括基礎疾病、卒中類型、醫(yī)技檢查結果、務工時間段、務工工種、務工環(huán)境、生活習慣、心理壓力等?；A疾病包括高血壓、糖尿病、血脂代謝異常。卒中類型包括缺血性卒中（TIA、腦梗死、腦栓塞）、出血性卒中（腦出血、蛛網膜下腔出血SAH）。輔助檢查主要有心電圖、血常規(guī)、凝血分析、血脂、血糖、同型半胱氨酸（Hcy）等，主要影像學檢查，如CT、MRI、MRA、頸動脈彩超及部分CTA或DSA等，血管影像及頸動脈超聲發(fā)現斑塊、狹窄即為動脈粥樣硬化性血管狹窄。務工時間段主要指患者發(fā)病前外出務工的總時間；務工環(huán)境指患者外出務工的工作環(huán)境，包括空氣污染、接觸污染、聲光污染，如污染工種的作坊或廠房是否密閉、通氣設備、防護情況等；生活環(huán)境指患者居住環(huán)境；生活習慣包括長期吸煙飲酒等（長期吸煙定為煙齡＞5a，每天＞10支者；頻繁大量飲酒為幾乎每天白酒≥200g且超過2a）；心理壓力應用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表評分進行評價，標準得分＞12分為存在明顯心理壓力。心理壓力主要包括來自經濟、地位、前途、感情、家庭、社會等方面的壓力。

1.4 調查方法 在征得患者知情同意后，針對調查項目回顧性對每位患者按照設定的調查表進行資料收集，并進行對比分析。

1.5 統(tǒng)計學分析 數據采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間均數的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。危險因素分析采用Logistic分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 B、D組既往病史及家族史比較 外出務工卒中組有既往史及家族史者分別為13%、17%；非外出務工卒中組分別為14%、15%，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 B、D組卒中類型比較 2組青年卒中類型構成比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組卒中類型比較 （n）

2.3 B、D組從事工種類型比較 外出務工者的年限為2～11a，平均4.5a。見表2。

表2 B、D組從事工種類型比較 （n）

2.4 卒中危險因素多元回歸分析見表3。

表3 危險因素多元Logistic分析

多元回歸分析說明以上因素均是青年患病的危險因素，但對危險因素構成比進行分析發(fā)現，B組危險因素由高到低依次為工作環(huán)境嚴重污染（45.0%）、吸煙（20.5%）、大量飲酒（18.4%）、較大的心理壓力（11.0%）、高血壓（11.0%）、血脂代謝異常（14.5%）、糖尿?。?.3%）、心臟?。?.9%）。D組為高血壓（50.2%）、吸煙（12.9%）、大量飲酒（34.5%）、糖尿?。?9.3%）、肥胖（7.2%），2組主要致病因素存在差異。2組患者Hcy水平及動脈狹窄具體發(fā)生情況見表4、表5，可見外出務工組及非外出務工組患者高Hcy者比例分別為68.5%和58.5%，外出務工組及非外出務工組2組患者頸動脈及顱內動脈狹窄發(fā)生率分別為61.1%和56.2%，外出務工組患者高Hcy水平及發(fā)現動脈狹窄的比例均高于非外出務工組（P＜0.05）。

表4 B、D組同型半胱氨酸水平比較 （n）

表5 B、D組患者頸動脈及顱內動脈狹窄發(fā)生情況比較 （n）

3 討論

青年卒中的病因相對較為復雜，一些先天性及遺傳因素難以預防和控制。而常見的病因及危險因素可以預防和改善，如環(huán)境污染、不良的生活習慣、較大的心理壓力、高血壓病、糖尿病等。但這些危險因素很多青年人知之甚少，造成年輕化的腦血管病發(fā)病現狀。本研究采用回顧性調查的方法，對外出務工青年腦卒中危險因素進行研究。研究結果顯示，青年腦卒中的危險因素包括高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病等，但對于外出務工人員由于其特殊的工作、生活環(huán)境，嚴重的環(huán)境污染、心理壓力等危險因素的增加，導致其相對于非外出務工人員增加了腦卒中的患病率。同時結果顯示，青年腦卒中以缺血性腦卒中為主，出血性腦卒中次之，外出務工青年缺血性腦卒中占75.6%，動脈粥樣硬化缺血性腦卒中常為首要病因。與吳登宏等［2］研究結果基本一致。

3.1 工作環(huán)境 研究發(fā)現，長期在空氣污染的環(huán)境中會導致動脈硬化，空氣中的多種污染物使動脈血管發(fā)生非特異性炎性反應，同時環(huán)境污染可能導致體內多種有害化學成分，如自由基、同型半胱氨酸等含量增多及脂質代謝異常，從而導致血管壁變厚、變硬，逐漸出現動脈硬化癥及粥樣硬化斑塊形成。另外，環(huán)境污染可能影響凝血、纖溶系統(tǒng)平衡，也是可能導致腦卒中的一個因素。美國洛杉磯對798例健康成年人研究發(fā)現，空氣污染越重區(qū)域，頸內動脈及顱內動脈壁越厚，生活在污染最嚴重地區(qū)的青年人比生活在污染較輕地區(qū)的青年人動脈壁平均厚約8%。目前我國經濟快速發(fā)展，行業(yè)類別明顯增多，作坊化范圍逐步擴大，但相應的環(huán)境監(jiān)測及保護機制尚不健全，且大部分務工人員多數為農村青年，文化程度較低，無勞動保護意識，加之企業(yè)老板純粹的經濟利益驅動，車間通風渠道差，化學品不標明化學成分、毒性和防護等說明，這些均導致務工青年工作環(huán)境嚴重污染或危險威脅。

3.2 生活狀況 我國近期普調顯示，外出務工人員平均每天工作時間9.64h，36.98%每天工作9～12h，46.9%每周工作7d，長時間超負荷的工作，易造成交感神經興奮性異常增高，兒茶酚胺大量分泌，全身小血管異常收縮，是青年卒中的誘發(fā)因素。瑞典研究發(fā)現，經常性疲勞及缺乏鍛煉的年輕人，會使動脈血管壁明顯增厚。調查顯示，我國外出務工青年患者長期吸煙率占39.28%，大量飲酒者占26.5%。長期吸煙及頻繁大量飲酒等非健康的生活方式都是腦血管病特別是缺血性腦卒中、局灶性腦缺血患者頸動脈狹窄的獨立危險因素。歐洲對于＜45歲的卒中患者研究顯示，吸煙和高脂血癥是最常見的危險因素。王擁軍等通過對73例大動脈粥樣硬化性狹窄及20例無大動脈狹窄患者進行吸煙及其他危險因子比較發(fā)現，長期吸煙與患者大動脈粥樣硬化性狹窄的發(fā)生有關，國外也有同樣的研究結果［3］。外出務工青年不良的飲食習慣，如高蛋白、蔬菜、水果等攝入偏少，部分女青年長期口服避孕藥物、缺乏運動、身體肥胖等均導致Hcy升高。國外報道，Hcy為腦血管病的獨立危險因素，輕至中度的高Hcy明顯增加腦血管疾病的發(fā)病危險，且Hcy升高的水平與腦梗死的嚴重程度呈正相關，青年患者較老年患者有顯著相關性。

3.3 心理壓力 外出務工青年有來自多方面的心理壓力，如社會地位受歧視、生活習慣不同、思念家人、夫妻分居等心理壓力加劇，多重的壓力給其帶來心理上的不安定、焦慮情緒及神經緊張。丹麥對近5 000名青年男性患者研究顯示，經常性明顯的心理壓力，卒中風險增加38%。經常處于這種狀態(tài)下的人，身體會異常分泌類固醇激素，造成失眠、情緒波動、血壓升高、內分泌失調以及植物神經功能紊亂，同時血管壁中包含的脂類物質明顯增加，導致血管狹窄，從而引發(fā)急性腦卒中。

3.4 一般病因及危險因素 青年腦卒中的危險因素中，高血壓、糖尿病、血脂代謝異常（高密度脂蛋白低于正常的較多，約占58%，而真正的高膽固醇、高甘油三酯及高低密度脂蛋白比例各約占44%，與國內王鴻軒等研究相似［4］。高血壓及家族高血壓是青年腦卒中最顯著的危險因素，高血壓可引起多個靶器官損害、血管重構、血管硬化斑塊形成最終導致血管壁狹窄。青年高血壓治療及預防、重視程度相對較為滯后，特別是外出務工青年，平時工作時間較長，無暇顧及身體狀況，卒中發(fā)病后方知自己是高血壓患者，造成失去腦卒中二級預防的機會。

本文通過對南陽市外出務工青年卒中的觀察分析，青年卒中大部分預后較好，病死率低。Naess等［5］研究表明，青年卒中轉歸良好者占77.4%，惡化者占3.6%，死亡占7%。通過對病因及危險因素分析，說明在常規(guī)高血壓、高血脂、糖尿病、遺傳等傳統(tǒng)危險因素基礎上，該類人群有其發(fā)病病因的特殊性，環(huán)境污染、不良生活習慣、較大的心理壓力等造成其發(fā)病率明顯高于普通青年人群。這與目前我國的經濟發(fā)展狀況、政府的管理措施及保護性機制不完善、務工青年自我保護意識低下等密切相關。在此我們呼吁社會及政府，一方面改善務工青年工作及生活環(huán)境的同時，廣泛宣傳健康知識，教育務工青年改變不良生活習慣、調整心態(tài)，做好卒中的一級預防，提高廣大外出務工青年的健康素質，必定會帶來較大的社會效益和經濟效益。

［1］中華神經科學會，中國神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

［2］吳登宏.青年腦卒中患者危險因素分析［J］.中國實用醫(yī)藥，2009，14（4）：1 072-1 078.

［3］Nikodemowicz M.The effects of smoking on cardiovascular system［J］.Przegl Lek，2007，64（suppl 4）：42-44.

［4］王鴻軒.41例青年缺血性腦卒中病因、危險因素及影像學特點探析［J］.中國神經精神疾病雜志，2008，34（8）：479-482.

［5］Naess H，Beiske AG，Myhr KM.Quality of life among young patients with ischaemic stroke compared with patients with multiple sclerosis［J］.Acta Neurologica Scandinavica，2008，117（3）：1 812-1 815.