張永超 楊洪安 張 振 劉 威

山東大學附屬省立醫(yī)院神經(jīng)外科 濟南 250012

大面積腦梗死是由于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈近端主干栓塞，病灶波及2個以上腦葉或占據(jù)大腦半球1／2～2／3以上［1］，造成嚴重腦水腫、顱內(nèi)壓增高，甚至導致腦疝形成，病死率高［2］。本研究探討標準大骨瓣開顱減壓術(shù)治療大面積腦梗死的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012-01—2013-12我院收治的大面積腦梗死患者46例，梗死灶面積6cm×10cm～8cm×14cm，年齡44～76歲，平均（53.5±6.5）歲，經(jīng)頭顱CT和（或）MRI證實。根據(jù)GCS評分標準［3］，3～5分21例，6～8分17例，9～12分8例。隨機分為觀察組和對照組各23例，2組年齡、性別、梗死面積、GCS評分等經(jīng)多因素方差分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者取平臥位，全麻，對照組采用常規(guī)大骨瓣開顱減壓術(shù)，頂枕大骨瓣、顳頂、額顳開顱，在不同梗死部位去骨瓣減壓術(shù)。觀察組在全麻下采用標準大骨瓣開顱去大骨瓣減壓術(shù)，具體方法：在顴弓上耳屏前1cm手術(shù)切口，向上方延伸至頂骨正中線，沿頂結(jié)節(jié)處以弧形折向前，再沿正中線向前至前額部發(fā)際下。為避免誤傷矢狀竇，應在頂部骨瓣成形時旁開正中線2cm，使骨窗盡量靠近顱底，形成12 cm×15cm大小骨瓣，咬除顳骨和蝶骨嵴外1／3，為減輕腦中軸的壓力及改善側(cè)裂血管的回流，減壓骨窗位置應向下達中顱窩底，向后靠近橫竇，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、枕葉、枕底枕葉、枕底、枕頂、顱前窩和顱中窩。先將骨窗邊緣的硬腦膜提吊，而后Y型切開，同時在非主側(cè)半球可考慮行選擇性病變腦組織切除，對術(shù)前中腦搏動差已有小腦幕裂孔疝術(shù)者同時行小腦幕裂孔切開，使腦疝復位，并根據(jù)腦膨出的情況取顳肌筋膜或帽狀腱膜擴大硬膜腔，減張縫合，充分側(cè)向減壓。對于存活病人可在6個月后進行顱骨修補。

1.3 療效評價 根據(jù)格拉斯哥預后評分（GOS）標準［4］評定療效。6分：恢復良好，有輕度缺陷，能正常生活；5分：有明顯好轉(zhuǎn)，輕度殘疾，能在保護下工作和獨立生活；4分：有好轉(zhuǎn)，輕度殘疾，能在陪同下獨立生活；3分：重度殘疾，清醒，不能自理，日常生活需要照料；2分：植物生存狀態(tài)，有微小反應；1分：死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 10.0軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后GCS評分比較 2組患者治療前GCS評分無顯著差異（P＜0.05）；術(shù)后均有改善，觀察組GCS評分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 2組療效對比 觀察組療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后腦梗死灶變化 2組治療前腦梗死情況無顯著變化（P＞0.05），治療后觀察組梗死灶面積明顯縮小，改善程度優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表3。

表1 2組治療前后GCS評分比較 （±s）

表1 2組治療前后GCS評分比較 （±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組23 5.79±1.01 9.84±1.92對照組23 5.80±0.99 6.23±1.74

表2 2組療效比較 ［n（%）］

表3 2組治療前后腦梗死灶變化情況 （±s）

表3 2組治療前后腦梗死灶變化情況 （±s）

組別 n 治療前 治療后觀察組23 79.04±3.16 45.57±2.02對照組23 78.98±3.05 71.28±1.66

3 討論

大面積腦梗死易引起嚴重的腦組織缺血、缺氧及腦水腫等，具有發(fā)病急驟、進展迅速、病死率高的特點［5］。有學者［6］把梗死直徑＞4.0cm或面積波及2個腦葉以上梗死稱為大面積腦梗死，臨床主要表現(xiàn)為對側(cè)感覺障礙、對側(cè)肢體完全性偏癱及對側(cè)凝視麻痹等，意識障礙及頭痛等癥狀呈進行性加重。盡快緩解顱內(nèi)壓力，治療或預防腦疝，改善腦缺血半暗帶的血流，防止腦組織缺血進一步發(fā)展是治療大面積腦梗死的關鍵［7］。

傳統(tǒng)方法是常規(guī)內(nèi)科保守治療，但致殘率及病死率均較高，無法阻止“大面積腦梗死—嚴重腦水腫—顱內(nèi)高壓—腦疝—腦死亡”的惡性進展過程［8］。標準大骨瓣減壓術(shù)通過切除大范圍顱骨，增加了顱腔容積及大腦向側(cè)方擴張能力，緩解顱內(nèi)壓力，解除因嚴重水腫的梗死組織對周圍腦組織的擠壓，改善半暗區(qū)腦組織灌注，有效防止梗死灶擴大和腦水腫加重，最大限度保護腦干功能，防止腦疝的發(fā)生和發(fā)展。術(shù)中注意事項：（1）骨瓣要足夠大，骨窗范圍盡可能低至平于中顱底。（2）減壓要充分，向后切除骨質(zhì)時要達到頂結(jié)節(jié)后，能達到徹底減輕頂葉水腫、減壓中央前、后回。為防止顳葉缺血、腫脹向內(nèi)側(cè)壓迫腦干，切除骨質(zhì)時注意減壓到顳底。（3）術(shù)中注意保護顳肌和硬腦膜的血供，促進腦組織側(cè)支循環(huán)的建立。（4）術(shù)畢關顱時取顳肌筋膜減張縫合硬腦膜，防止血性腦脊液刺激血管，引起腦血管痙攣而增加腦水腫的風險。（5）對肌肉的止血要徹底，防止肌肉出血對腦組織形成壓迫，造成手術(shù)失敗。

［1］徐峰.標準大骨瓣減壓術(shù)治療腦疝的臨床分析［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（5）：1 153.

［2］陳澤杉.標準大骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死30例臨床分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，11（6）：384.

［3］齊亮，劉文廣，第榮詳，等.標準大骨瓣開顱術(shù)治療大面積腦梗死的臨床研究［J］.醫(yī)藥論壇雜志，2012，33（11）：24-26.

［4］馬軍輝.重型顱腦損傷患者術(shù)后并發(fā)腦梗死診治體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（8）：43-44.

［5］王冠，張國斌，李冰，等.標準大骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合亞低溫治療大面積腦梗死的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2012，22（36）：74-77.

［6］張飛翔，李志鋒，周仁輝，等.去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死18例臨床分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（3）：44-45.

［7］江基堯，李維平，徐蔚，等.標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對照研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2009，20（1）：3 740.

［8］Aarabi B，Hesdorffer DC，Ahn ES，et al.Outcome following deeompressive craniectomy for malignant swelling due to severe head injury［J］.J Neurosurg，2010，104（4）：469-479.