楊成蓉 楊志剛

四川雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 雅安 625000

結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis，TBM）是結(jié)核分枝桿菌進入蛛網(wǎng)膜下腔而累及蛛網(wǎng)膜、軟腦膜、腦血管甚至腦實質(zhì)的疾病，是肺外結(jié)核中較為嚴(yán)重的一種［1］。據(jù)國外文獻報道，結(jié)核性腦膜炎并發(fā)腦梗死的概率約為15%～57%［2］，這使得該類患者的死亡率和致殘率大大增加。為探討結(jié)核性腦膜炎合并腦梗死預(yù)后的影響因素，本文回顧性分析2007-11—2012-12我院收治的63例結(jié)核性腦膜炎合并腦梗死患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 對2007-11—2012-12在我院診斷為結(jié)核性腦膜炎合并腦梗死的63例患者，結(jié)核性腦膜炎的診斷符合結(jié)核病的病原學(xué)診斷，腦梗死的診斷均用影像學(xué)檢查明確梗死病灶。其中男34例，女29例；年齡4～68歲。所有患者既往均無重大疾病與手術(shù)史，同時排除原發(fā)性腦梗死。

1.2 方法 在入院時，記錄所有患者的性別、年齡、結(jié)核病史、有無高熱等情況；入院后用格拉斯哥昏迷量表（GCS）［3］評分，按照分?jǐn)?shù)將患者分為輕（13～15分）、中（9～12分）、重（6～8分）、特重（3～5分）4組。行腦脊液常規(guī)、腦脊液生化及相關(guān)影像學(xué)檢查，抗結(jié)核治療時運用規(guī)律的聯(lián)合用藥方案，并記錄是否早期加用激素和鞘內(nèi)注射等?；颊叩念A(yù)后使用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）［4］進行評分。見表1。人為判定GOS≥4分為預(yù)后良好，GOS＜4分為預(yù)后不良。根據(jù)判定結(jié)果，將所有患者分為預(yù)后良好及預(yù)后不良兩組，比較各影響因素在兩組間的差異性；再將有意義的影響因素行多因素logistic分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0進行統(tǒng)計學(xué)處理，單因素分析時計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗；多因素分析使用logistic分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各影響因素的單因素分析 進行單因素分析發(fā)現(xiàn)，GCS評分、顱內(nèi)壓、梗死范圍、是否早期激素治療及鞘內(nèi)注射等指標(biāo)在組間差異明顯，且具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而患者年齡、結(jié)核病史、腦脊液氯化物、葡萄糖、腦脊液蛋白等指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）

表2 2組臨床資料比較 ［n（%）］

2.2 各影響因素的多因素分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，將有顯著意義指標(biāo)的自變量進行量化，GCS評分則仍為計量資料。多因素Logistic分析結(jié)果如表3所示，GCS評分、梗死范圍、早期激素治療等指標(biāo)的P＜0.05，提示與疾病的預(yù)后呈顯著相關(guān)，是結(jié)核性腦膜炎患者合并腦梗死患者預(yù)后的影響因素。

表3 各影響因素的多因素分析

3 討論

在結(jié)核病中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核約占所有結(jié)核病的8%左右［5］，結(jié)核性腦膜炎的顱底部位腦膜常為最初感染部位。但在目前，結(jié)核性腦膜炎的診斷缺乏敏感的實驗室診斷指標(biāo)［6］，主要依靠腦脊液常規(guī)與生化的改變，再結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床癥狀、相關(guān)病史以及影像學(xué)結(jié)果來綜合判斷。

在本文研究中發(fā)現(xiàn)，GCS評分、梗死部位兩個指標(biāo)與結(jié)核性腦膜炎合并腦梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)，是疾病預(yù)后的影響因素。GCS評分能直觀地反映神經(jīng)系統(tǒng)損傷的嚴(yán)重程度，故而能直接影響患者預(yù)后。結(jié)核性腦膜炎引起的腦梗死，常因結(jié)核性腦動脈炎而引發(fā)。在病理發(fā)展過程中，早期主要是腦血管周圍有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，呈現(xiàn)急性動脈炎的表現(xiàn)，逐漸導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉死。隨著病程進展，最終使得血栓形成，造成腦梗死。大腦中動脈由于解剖學(xué)特點，其中央支管徑較細(xì)，且以垂直于動脈干的形式發(fā)出。因次，梗死多見于大腦中動脈的供血區(qū)［7］，且纖細(xì)的腦動脈穿支最易受累，尤以基底核和內(nèi)囊的梗死多見［8］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，早期激素治療能在一定程度上改善患者的預(yù)后。據(jù)Trk等對越南地區(qū)結(jié)核性腦膜炎患者的研究證實，地塞米松確實能降低患者的死亡率，但其長期生存效益有待進一步驗證［9］。糖皮質(zhì)激素的作用較為復(fù)雜，主要機制有：（1）減輕炎癥反應(yīng)：通過抑制炎癥基因或增強抗炎基因的轉(zhuǎn)錄，減少炎性因子與炎癥蛋白質(zhì)的合成，減輕炎性物質(zhì)滲出和腦膜充血水腫，從而改善腦組織血供及顱內(nèi)壓，進而提高患者預(yù)后［10］。（2）減輕抗結(jié)核藥物副作用：TBM患者抗結(jié)核治療時也應(yīng)遵循早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合、全程的原則，選擇殺菌能力強、越過腦屏障良好的藥物。但抗結(jié)結(jié)治療同時存在較大不良反應(yīng)，特別是肝功能損害；而糖皮質(zhì)激素能提高患者對藥物的耐受性，減少抗結(jié)核治療方案的變更［11］。（3）激素的免疫抑制作用：糖皮質(zhì)激素能使結(jié)核桿菌處于活躍繁殖的狀態(tài)，而抗結(jié)核藥物對繁殖菌最為敏感；在有效抗結(jié)核治療的前提下運用糖皮質(zhì)激素，可迅速控制病情，轉(zhuǎn)害為利，減少后遺癥。此外，據(jù)國外研究顯示，HIV感染也與TBM合并腦梗死的預(yù)后密切相關(guān)［12］，而本文因許多患者未行HIV相關(guān)檢查而未能將此列入研究。

綜上所述，GCS評分、梗死范圍、早期激素治療等指標(biāo)與結(jié)核性腦膜炎合并腦梗死患者的預(yù)后密切相關(guān)，具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

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