許 寧 許景景 馮 陽

山東萊蕪市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 萊蕪 271100

腦卒中是臨床一種十分嚴(yán)重的疾病，而其相關(guān)性肺炎則為腦卒中的常見并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者的身體狀況，容易導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致死亡［1］。腦卒中相關(guān)性肺炎（SPA）由Hiker等在2003年正式提出［2］。我國于2007年制定了卒中相關(guān)性肺炎診治的專家共識，詳細(xì)闡述了卒中相關(guān)性肺炎的定義、診斷、預(yù)防、危險(xiǎn)因素、綜合診治及其抗生素治療措施［3］。本研究探討重癥腦卒中相關(guān)性肺炎對患者神經(jīng)功能的影響，并提出相關(guān)的干預(yù)措施，以期能夠減少臨床重癥腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率以及對患者神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重程度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011-02—2013-02我院收治的126例重癥腦卒中患者，男72例，女54例；年齡34～87歲，平均59.42歲；腦出血44例，蛛網(wǎng)膜下腔出49例，腦梗死33例。入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18周歲；（2）突發(fā)居灶性或全面性神經(jīng)功能損傷，同時(shí)臨床癥狀持續(xù)24h以上；（3）出現(xiàn)腦梗死、腦干大面積梗死以及顱內(nèi)大量出血等；（4）患者發(fā)病到入院時(shí)間在1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病到入院時(shí)間＞1周；（2）非腦血管病事件；（3）屬于無癥狀及體征的靜止性腦梗死患者；（4）卒中發(fā)生前3d已發(fā)生肺部感染；（5）于入院后24h內(nèi)死亡或出院；（6）病歷資料不完整。

1.2 方法 （1）分組：按照SPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，將126例患者分為SPA組及非SPA組。（2）調(diào)查分析2組一般情況：性別、年齡、既往病史（包括高血壓、糖尿病、冠心病等）、營養(yǎng)狀況；神經(jīng)功能：NIHSS評分、意識障礙（包括昏睡、嗜睡、昏迷）、吞咽障礙（患者在發(fā)病時(shí)出現(xiàn)飲水嗆咳、吞咽有困難并且神經(jīng)系統(tǒng)查體異常）；治療相關(guān)：侵入性操作（氣管切開、氣管插管以及機(jī)械通氣）、運(yùn)用脫水劑、預(yù)防性使用抗生素。

1.3 NIHSS評分 使用美國國立衛(wèi)生研究院擬定的卒中量表（NIH-NINDS腦卒中評分量表）［4］對患者的神經(jīng)功能損傷進(jìn)行評定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAP發(fā)生率 本組126例重癥腦卒中患者中，共73例發(fā)生SAP，發(fā)生率57.94%。分組結(jié)果：SAP組73例，非SAP組53例。

2.2 SPA對患者神經(jīng)功能的影響 SAP組NIHSS評分顯著高于非SAP組（P＜0.05），且意識障礙、吞咽障礙的發(fā)生率均顯著高于非SAP組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組神經(jīng)功能比較 ［n（%）］

2.3 其他方面比較 2組年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、脫水劑、預(yù)防性使用抗生素、侵入操作、死亡方面比較均有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2組其他方面比較 ［n（%）］

3 討論

SAP為急性腦卒中的一種主要并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率7%～22%［5-7］，本組SAP發(fā)生率57.94%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道。

研究表明［8］，NIHSS評分是對腦卒中相關(guān)性肺炎預(yù)測的一個(gè)重要指標(biāo)，NIHSS評分每增加1分，發(fā)生肺炎的優(yōu)勢比將增加12。國外學(xué)者［9］發(fā)現(xiàn)，腦卒中后發(fā)生相關(guān)性肺炎以及腦卒中后3個(gè)月內(nèi)的死亡情況增加與NIHSS評分均有密切關(guān)系。在本研究中，選取NIHSS評分以及發(fā)生意識障礙、吞咽障礙的概率評定重癥腦卒中相關(guān)性肺炎對神經(jīng)功能的影響，結(jié)果顯示，SAP組NIHSS評分、意識障礙發(fā)生率以及吞咽障礙發(fā)生率均顯著高于非SAP組，表明發(fā)生SAP的患者其神經(jīng)功能的損傷大。

在其他方面，2組年齡、營養(yǎng)狀況、糖尿病、脫水劑、預(yù)防性使用抗生素、侵入操作、死亡方面比較均有顯著性差異（P＜0.05）。文獻(xiàn)報(bào)道［10］，患者的年齡每增長1歲，其發(fā)生SAP的概率增加1.113倍。這是因?yàn)槔夏昊颊咂浼?xì)胞免疫以及體液免疫功能減弱，其呼吸系統(tǒng)的機(jī)械屏障作用有所減弱，使機(jī)體的防御能力下降，同時(shí)清除分泌物的能力也下降，患者咳嗽反射的靈敏度降低，增加患者誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，從而增加了肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)狀況差的患者，其機(jī)體的抵抗能力下降，從而更加容易發(fā)生感染。機(jī)體的血糖升高對白細(xì)胞的吞噬功能有抑制作用，使機(jī)體的免疫功能下降，加重了肺部微循環(huán)的障礙，同時(shí)高血糖的環(huán)境有利于細(xì)菌在機(jī)體內(nèi)部生長，增加了SAP發(fā)生的幾率。由于運(yùn)用脫水劑，患者支氣管內(nèi)分泌物黏稠，不易咳出，也造成了細(xì)菌的定植；同時(shí)由于脫水劑使用不當(dāng)，引發(fā)患者水電解質(zhì)紊亂，使得機(jī)體的免疫功能降低，更加容易發(fā)生感染。預(yù)防性使用抗生素，對患者氣道的正常菌群結(jié)構(gòu)造成一定影響，從而造成呼吸道細(xì)菌的定植，增加了耐藥菌株的發(fā)生，使得SAP發(fā)生率升高。侵入性操作中，由于操作過程中出現(xiàn)疏忽及消毒工作不徹底，使得SAP的發(fā)生率升高。

針對以上因素，我院提出以下干預(yù)措施，以降低腦卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生，減少對患者神經(jīng)功能的損傷：（1）由于患者的病情較為嚴(yán)重，容易出現(xiàn)意識障礙，此時(shí)患者機(jī)體的抵抗能力明顯下降，再加上多采用腸胃營養(yǎng)，使腸黏膜細(xì)胞的功能受到損傷，易導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌發(fā)生移位，因此，在臨床中應(yīng)對患者定期拍背、翻身，以避免患者誤吸入呼吸道分泌物，從而減少感染；（2）家屬在照顧吞咽困難患者時(shí)，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)，若沒有得到醫(yī)務(wù)人員的正確指導(dǎo)，容易導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸而發(fā)生腦卒中相關(guān)性肺炎，因此在臨床中，應(yīng)注意采取半坐位進(jìn)食，控制好喂食的速度和量，同時(shí)要加強(qiáng)患者吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練；（3）積極改善患者的營養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗能力；（4）積極治療原發(fā)性疾病，改善患者預(yù)后，特別對于糖尿病患者，要積極控制患者飲食，同時(shí)運(yùn)用降糖藥物，嚴(yán)格控制血糖；（5）合理運(yùn)用廣譜抗生素，在未進(jìn)行藥敏試驗(yàn)前，可以采取經(jīng)驗(yàn)治療，而進(jìn)行痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)后，則嚴(yán)格按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素；（6）對于必須進(jìn)行侵入性操作的患者，在操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員需嚴(yán)格消毒并清洗雙手，對操作中的所有器械進(jìn)行嚴(yán)格消毒，避免細(xì)菌直接進(jìn)入患者肺部。

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