孫榮青 ，朱麗超，周新閣，楊宏富，李菲菲，史曉奕

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU 鄭州450052 2)遂平縣第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 遂平463100

△女，1963年12月生，教授，主任醫(yī)師，研究方向:器官保護(hù)、膿毒癥，E-mail:rongqing.sun@126.com

腦紅蛋白(neuroglobin，NGB)是2000年由德國Burmester 等［1］首先發(fā)現(xiàn)的人體內(nèi)第三類攜氧球蛋白，主要在腦組織中表達(dá)，能夠特異性地向腦組織供氧，具有神經(jīng)保護(hù)作用。促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin，EPO)成年后主要來源于腎臟，由腎小管及管旁毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞與間質(zhì)細(xì)胞合成分泌［2］。已有動物實(shí)驗(yàn)［3］表明，重組人促紅細(xì)胞生成素(rhEPO)可以誘導(dǎo)大鼠腦損傷后NGB 的表達(dá)。但臨床應(yīng)用rhEPO 觀察其對顱腦損傷患者NGB 表達(dá)影響的研究很少。Corwin 等［4-5］研究發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，大劑量rhEPO 的使用能減輕重癥顱腦損傷患者的病死率。作者應(yīng)用大劑量rhEPO 治療顱腦損傷患者，檢測血清中NGB 的含量，同時監(jiān)測患者血紅蛋白(hemoglobin，HGB)的含量及急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分的變化，綜合評價藥物作用。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選取2012年8月至2013年6月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU 收治的顱腦損傷患者50例。均經(jīng)過CT 檢查，符合入選標(biāo)準(zhǔn):①在創(chuàng)傷后24 h 之內(nèi)入院。②格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～12分。③無凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①有精神異?；蚱渌窠?jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病。②患者有或使用rhEPO 后出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥。③有使用rhEPO 的禁忌證。剔除標(biāo)準(zhǔn):①入住ICU 時間小于2 周。②使用rhEPO 后發(fā)生不良反應(yīng)者。③患者紅細(xì)胞壓積持續(xù)增高，男＞0.50(正常值0.40～0.50)，女＞0.45(正常值0.37～0.45)。采用盲法分為rhEPO組30例，對照組20例。兩組的年齡、性別、GCS 分值、損傷類型等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。該研究在通過鄭州大學(xué)倫理委員會審核并取得患者本人或家屬同意后進(jìn)行。

1.2 治療方法 所有患者均于入院當(dāng)日給予常規(guī)治療，包括應(yīng)用甘露醇、甘油果糖及七葉皂甙酸鈉脫水降顱壓，給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物，給予依達(dá)拉奉清除氧自由基及頭部持續(xù)冰塊物理降溫等局部亞低溫治療。rhEPO組在此基礎(chǔ)上于入院后第3、6、9、12 天給予rhEPO(沈陽三生藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字:S20010001，10 000 IU/次，1 次/d)皮下注射。2組治療期間為防止鐵缺乏，常規(guī)口服鐵劑琥珀酸亞鐵薄膜衣片(速力菲，金陵藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字:H10930005，100 mg/次，2 次/d)、葉酸片(斯利安藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字:H10970079，0.4 mg/次，頓服)，并補(bǔ)充維生素B12(紫 竹 藥 業(yè)，國 藥 準(zhǔn) 字:H11021993，25 μg/次，3 次/d)。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者均于入院時、入院第4、7、10 和14 天進(jìn)行監(jiān)測。①一般指標(biāo):記錄患者基本的生命體征，包括體溫、呼吸頻率、心率、血壓，進(jìn)行APACHE Ⅱ評分。②NGB 檢測:采靜脈血3 mL，采用枸櫞酸鈉抗凝劑抗凝，2 h 內(nèi)離心取血清，置－70℃保存。后期統(tǒng)一解凍，采用ELISA 法檢測血清NGB 含量。③HGB 檢測:采靜脈血3 mL，采血后2 h 內(nèi)送鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科生化室檢測，記錄結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0 進(jìn)行分析，應(yīng)用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析比較兩組患者不同時間點(diǎn)血清NGB、HGB 含量及APACHE Ⅱ分值，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者不同時間點(diǎn)血清NGB、HGB 含量及APACHE Ⅱ分值的變化見表1～3。rhEPO組患者血清NGB、HGB 含量較對照組增高，且隨時間的變化，rhEPO組患者兩種蛋白表達(dá)逐步增高。rhEPO組患者APACHE Ⅱ分值較對照組降低，且隨時間的變化，2組患者APACHE Ⅱ分值均降低，但對照組降低幅度較rhEPO組小。

表1 兩組患者不同時間點(diǎn)血清NGB 含量的變化 μg/L

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)血清HGB 含量的變化 μg/L

表3 兩組患者不同時間點(diǎn)APACHE Ⅱ分值的變化

3 討論

王航雁等［6］發(fā)現(xiàn)人體不同組織中均有NGB mRNA 的表達(dá)，但不同的組織其表達(dá)水平不同，其主要存在于大腦中。珠蛋白家族是一類廣泛存在于細(xì)菌、真菌、動植物中的氧和亞鐵血紅素蛋白，其功能包括:結(jié)合氧及轉(zhuǎn)運(yùn)氧，清除一氧化氮(NO)活性成分或解毒等。NGB 作為珠蛋白家族中的一員，在具備上述功能的同時，還具有進(jìn)化功能的獨(dú)特性［7］，NGB 神經(jīng)元定位［1］和可能的內(nèi)源性神經(jīng)保護(hù)因子的功能［8］，使其成為神經(jīng)科學(xué)研究的熱點(diǎn)。

Sun 等［8］報道，通過反義寡聚脫氧核酸轉(zhuǎn)染培養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞，未轉(zhuǎn)染組NGB 的表達(dá)明顯下降，且在缺氧環(huán)境中NGB 表達(dá)的下降加速了神經(jīng)細(xì)胞的死亡;重組質(zhì)粒pcDNA-NGB 轉(zhuǎn)染HN33 細(xì)胞后，HN33細(xì)胞內(nèi)NGB 的含量明顯高于對照組，且發(fā)現(xiàn)NGB的高表達(dá)可以降低缺氧環(huán)境中細(xì)胞的死亡率。另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)［9］結(jié)果顯示，經(jīng)過NGB-TAT 培養(yǎng)的大鼠皮質(zhì)神經(jīng)元細(xì)胞對氧的敏感性降低，提示NGB 對缺氧性損傷的腦細(xì)胞具有保護(hù)作用。Herold 等［10］研究認(rèn)為，NGB 可能具備清除缺氧性腦病體內(nèi)氧化產(chǎn)物的功能，如NO、H2O2、NO2等;Fordel 等［11］的研究結(jié)果表明NGB 在抵御氧化損傷中起重要作用，進(jìn)一步驗(yàn)證了Herold 的觀點(diǎn)。王航雁等［12］在另一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)腦缺血再灌注損傷大鼠神經(jīng)元NGB 的表達(dá)變化呈現(xiàn)時間規(guī)律性，也提示NGB 對缺血缺氧性腦損傷有保護(hù)作用。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，EPO 受體廣泛存在于各種非造血組織［13］，具有多種非造血作用，是一種全身性的保護(hù)性細(xì)胞因子［14］。動物實(shí)驗(yàn)［2］表明，rhEPO可以誘導(dǎo)大鼠腦損傷后NGB 的表達(dá)。作者臨床應(yīng)用rhEPO 治療顱腦損傷患者，發(fā)現(xiàn)患者血清NGB 含量較對照組明顯升高，且隨時間的變化，血清NGB、HGB 含量逐步增高。APACHE Ⅱ是目前臨床上重癥監(jiān)護(hù)病房應(yīng)用最廣泛、最具權(quán)威性的危重病情評估系統(tǒng)，它可用于回顧性評價，也可用于實(shí)時評分、跟蹤病情動態(tài)變化、定量反映疾病嚴(yán)重程度，可以客觀地評定患者病情及預(yù)測病死率。該研究結(jié)果顯示，使用rhEPO 的患者APACHE Ⅱ分值較對照組下降，說明rhEPO 可以減輕患者病情。

總之，通過臨床應(yīng)用，作者發(fā)現(xiàn)rhEPO 不僅可以促進(jìn)顱腦損傷患者的NGB 和HGB 的表達(dá)，改善患者貧血，減少輸血率，同時又可以降低APACHEⅡ評分，是一種潛在的有效的神經(jīng)保護(hù)藥物。但仍有許多未解決的問題，如rhEPO 具體用量問題以及合并其他疾病如腫瘤時其是否可應(yīng)用的問題等。對于rhEPO 如何促進(jìn)NGB 和HGB 的表達(dá)這一機(jī)制也不是特別清楚。故對于臨床應(yīng)用rhEPO 還需要更多的理論研究和實(shí)驗(yàn)支持。

［1］Burmester T，Weich B，Reinhardt S，et al.A vertebrate globin expressed in the brain［J］.Nature，2000，407(6803):520

［2］Fisher JW.Erythropoietin:physiology and pharmacology update［J］.Exp Biol Med(Maywood)，2003，228(1):1

［3］朱靈，湯永紅，袁旭光，等.促紅細(xì)胞生成素對大鼠腦缺血后神經(jīng)元凋亡及熱休克蛋白27 和血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)的影響［J］.中國動脈硬化雜志，2007，15(2):97

［4］Corwin HL，Gettinger A，F(xiàn)abian TC，et al.Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2007，357(10):965

［5］Corwin HL，Gettinger A，Pearl RG，et al.Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2002，288(22):2827

［6］王航雁，鄧美玉，王靜，等.腦紅蛋白基因在人體不同細(xì)胞組織中的表達(dá)［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2004，19(4):278

［7］鄧亞仙，高寶勤，楊偉力.腦紅蛋白的研究進(jìn)展［J］.國外醫(yī)學(xué):兒科學(xué)分冊，2004，31(5):272

［8］Sun Y，Jin K，Mao XO，et al.Neuroglobin is up-regulated by and protects neurons from hypoxic-ischemic injury［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2001，98(26):15306

［9］Zhou GY，Zhou SN，Lou ZY，et al.Translocation and neuroprotective properties of transactivator-of-transcription protein-transduction domain-neuroglobin fusion protein in primary cultured cortical neurons［J］.Biotechnol Appl Biochem，2008，49(Pt 1):25

［10］Herold S，F(xiàn)ago A，Weber RE，et al.Reactivity studies of the Fe(Ⅲ)and Fe(Ⅱ)NO forms of human neuroglobin reveal a potential role against oxidative stress［J］.J Biol Chem，2004，279(22):22841

［11］Fordel E，Thijs L，Martinet W，et al.Neuroglobin and cytoglobin overexpression protects human SH-SY5Y neuroblastoma cells against oxidative stress-induced cell death［J］.Neurosci Lett，2006，410(2):146

［12］王航雁，王靜，張榮媛，等.缺血再灌注損傷大鼠腦組織腦紅蛋白表達(dá)的變化［J］.實(shí)用兒科臨床雜志，2008，23(21):1680

［13］Lamon S，Russell AP.The role and regulation of erythropoietin (EPO)and its receptor in skeletal muscle:how much do we really know?［J］.Front Physiol，2013，4:176

［14］趙玲莉，耿惠，鄧麗君，等.EPO 的臨床研究進(jìn)展［J］.青海醫(yī)藥雜志，2011，41(3):74