周瑞敏，葛蓓蕾，錢 丹，劉 穎，楊成運(yùn)，馬改青，張紅衛(wèi)，趙玉玲，許汴利

1)河南省疾病預(yù)防控制中心寄生蟲病預(yù)防控制所 鄭州450016 2)鄭州大學(xué)實(shí)驗(yàn)動物中心 鄭州450052 3)安陽市疾病預(yù)防控制中心地方病寄生蟲病科安陽455000

△女，1983年9月生，碩士，醫(yī)師，研究方向:寄生蟲病學(xué)，E-mail:zrm920@126.com

黑熱病是由杜氏利什曼原蟲無鞭毛體寄生在包括人類在內(nèi)的哺乳動物的巨噬細(xì)胞而引起的人畜共患寄生蟲病，經(jīng)白蛉傳播［1］。主要臨床特征為長期不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、進(jìn)行性肝脾腫大、全血細(xì)胞減少和白/球蛋白倒置等。黑熱病曾流行于我國長江以北的省(市)、自治區(qū)［2］。1958年以后，主要流行區(qū)(華北、華東)已基本消滅此病，但近些年來，陜西、山西、內(nèi)蒙古等省有少數(shù)散發(fā)患者，新疆、甘肅、四川等省出現(xiàn)了明顯的回升。每年新發(fā)生的病例數(shù)大致在400例，其中新疆、甘肅和四川三省的新發(fā)病例數(shù)占全國新發(fā)病例數(shù)的90%以上［3-4］。由于人口流動頻繁，在非流行區(qū)亦有零星病例出現(xiàn)，但常以“發(fā)熱待查”就診，易造成誤診、漏診。現(xiàn)將河南省一例黑熱病患者的實(shí)驗(yàn)室檢測與臨床分析結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男，60 歲，河南安陽市農(nóng)民，曾于2011年2月至10月在山西襄垣縣從事建筑工作。2012年6月開始出現(xiàn)低熱、乏力等不適癥狀。2013年3月出現(xiàn)高熱、寒顫、咳嗽伴血痰等癥狀，最高體溫達(dá)39.0℃，夜間明顯，持續(xù)約4 h 后降至正常，同時伴有寒顫、乏力和大汗。隨后到多家醫(yī)院就診，先后按“肺部感染”、“敗血癥”和“血液病”等住院治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，反復(fù)發(fā)作，呈逐漸加重趨勢，體溫最高達(dá)41.0℃，伴有寒顫、乏力和納差，精神萎靡，體重明顯下降。體征主要為脾腫大，無肝臟及淋巴結(jié)腫大。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測

1.2.1 輔助檢查 抽取患者靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)和生化檢測;同時進(jìn)行超聲波檢查。

1.2.2 骨髓穿刺檢測 對患者進(jìn)行骨髓穿刺，將骨髓涂片，用吉姆薩液進(jìn)行染色，油鏡下觀察。

1.2.3 肝組織穿刺檢測 對患者進(jìn)行肝組織穿刺，將肝組織涂片，用吉姆薩液進(jìn)行染色，油鏡下觀察。

1.2.4 rk39 抗體試紙條檢測 rk39 抗體快速檢測試紙條購于美國InBios International 公司，用其對患者靜脈血進(jìn)行檢測，按說明書操作并進(jìn)行結(jié)果判斷。

1.3 治療方法 以“黑熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則”中的處理原則為指導(dǎo)，首選五價葡萄糖銻鈉治療。根據(jù)患者病情，采用五價葡萄糖銻鈉注射劑(山東新華制藥股份有限公司生產(chǎn))進(jìn)行肌內(nèi)注射，每次600 mg，每日1 次，連續(xù)用藥10 d。對其他不適癥狀采用相應(yīng)的對癥治療，同時給予營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果

2.1.1 輔助檢查 血常規(guī)3 項(xiàng)主要指標(biāo)(白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù))均偏低;白細(xì)胞減少以淋巴細(xì)胞減少為主，中性粒細(xì)胞亦明顯減少。白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.21×109L－1，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.52×109L－1，血紅蛋白72.0 g/L，血小板計(jì)數(shù)63.0× 109L－1。白蛋白和球蛋白計(jì)數(shù)均降低，但二者比值為1.12，小于正常值(1.20～2.50)，白/球蛋白倒置。超聲波檢查提示脾輕度腫大，肋弓下未及;肝臟及淋巴結(jié)未見腫大。

2.1.2 骨髓穿刺檢測 骨髓檢測提示骨髓增生活躍，粒系占15.0%，紅系占66.5%，?！眉t=0.23;粒系增生，早幼粒細(xì)胞比例偏高，中、晚幼粒細(xì)胞明顯減少，形態(tài)大致正常;紅系增生明顯活躍，以中、晚幼紅細(xì)胞增生為主，可見巨樣及H-J 小體;吞噬細(xì)胞占2.0%，比例偏高，其內(nèi)可見較多利什曼原蟲無鞭毛體，小體胞質(zhì)內(nèi)核及動基體清晰可見(圖1)。

2.1.3 肝組織穿刺檢測 肝組織內(nèi)枯否細(xì)胞增生，并含大量典型的利什曼原蟲無鞭毛體(圖2)。

圖1 骨髓組織中利什曼原蟲無鞭毛體(吉姆薩染色，×1 000)

圖2 肝組織中利什曼原蟲無鞭毛體(吉姆薩染色，×1 000)

2.1.4 rk39 抗體試紙條檢測 結(jié)果顯示利什曼原蟲抗體呈強(qiáng)陽性。

2.2 診斷結(jié)果 在患者骨髓和肝組織穿刺物涂片上均查到典型的利什曼原蟲無鞭毛體，且rk39 抗體試紙條檢測呈強(qiáng)陽性。通過詢問流行病學(xué)史，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果，根據(jù)“黑熱病診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則”中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷為黑熱病。

2.3 治療結(jié)果 連續(xù)用五價葡萄糖銻鈉注射劑治療10 d 后患者體溫降至37.0℃，全身癥狀逐漸緩解，血常規(guī)、球蛋白和白蛋白逐漸恢復(fù)正常。

3 討論

黑熱病的臨床表現(xiàn)無明顯特異性，發(fā)熱是主要臨床變現(xiàn)，就診時常以發(fā)熱為主訴癥狀，其熱型多為不規(guī)則發(fā)熱，體溫最高可達(dá)42℃，經(jīng)抗感染治療無明顯效果，其次為畏寒、咳嗽、腹脹、納差和消瘦等［5］。多數(shù)患者最初癥狀似急性上呼吸道感染，首次多診斷為“感冒”，復(fù)診多懷疑為血液系統(tǒng)疾病、感染或發(fā)熱待查而延誤診斷和治療。該患者體溫最高達(dá)41.0℃，為不規(guī)則發(fā)熱，最初即是在村衛(wèi)生室按“感冒”進(jìn)行治療，癥狀不見好轉(zhuǎn)，遂到市級醫(yī)院就診，按“肺部感染”住院治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，隨后又在幾家醫(yī)院按“敗血癥”和“血液病”等住院治療，造成誤診，耽誤了治療，致使患者癥狀逐漸加重。

肝脾腫大、白細(xì)胞減少為主的全血細(xì)胞減少、白/球蛋白倒置等亦是黑熱病常見的臨床表現(xiàn)，肝脾腫大和全血細(xì)胞減少的嚴(yán)重程度均與病程長短有關(guān)［6］。隨著病情發(fā)展，肝功能均有不同程度損害，出現(xiàn)白蛋白計(jì)數(shù)降低和球蛋白計(jì)數(shù)增高癥狀，導(dǎo)致白/球蛋白倒置。該患者出現(xiàn)脾腫大、全血細(xì)胞減少，白細(xì)胞減少尤其明顯，白蛋白和球蛋白計(jì)數(shù)均低于正常值，但白/球蛋白倒置，與黑熱病的臨床特征相符。

在骨髓、肝脾或淋巴結(jié)等穿刺物涂片上查到利什曼原蟲無鞭毛體為黑熱病的病原學(xué)檢測依據(jù)，亦是黑熱病確診依據(jù)。rk39 抗體試紙條檢測作為一種免疫學(xué)方法在黑熱病的檢測中具有較高的特異性和敏感性，具有方便、快捷和敏感的特點(diǎn)，是目前黑熱病檢測的常規(guī)方法［7-8］。該病例經(jīng)免疫學(xué)和病原學(xué)檢測診斷為黑熱病，追溯其流行病學(xué)史，并對其居住縣區(qū)的媒介進(jìn)行調(diào)查，無白蛉存在，確定該患者是在山西務(wù)工期間感染黑熱病。

黑熱病若不給予抗蟲治療，病死率高達(dá)90%以上［9］，同時少數(shù)患者在治療中可能出現(xiàn)抗銻劑的現(xiàn)象。該患者經(jīng)銻劑治療10 d 后，體溫基本降至正常，全身癥狀亦逐漸緩解，為非抗銻劑患者。

河南于1958年宣布全省基本消滅黑熱病，目前屬于黑熱病非流行區(qū)。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人員流動的增加，人獸共患慢性傳染病有了新的流行病學(xué)特點(diǎn)，在非流行區(qū)時有零星出現(xiàn)。研究［10］表明人口流動對黑熱病的影響極大，但在非流行區(qū)醫(yī)療單位檢驗(yàn)人員對利什曼原蟲形態(tài)缺乏認(rèn)識而漏診，臨床醫(yī)務(wù)人員常不能結(jié)合流行病學(xué)史和缺乏經(jīng)驗(yàn)而誤診。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)對來自流行區(qū)患者的黑熱病診斷意識，提高診治水平，掌握黑熱病的流行病學(xué)資料、臨床特點(diǎn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室輔助檢查，盡早給予骨髓檢查或敏感的血清學(xué)檢測，避免漏診、誤診。同時應(yīng)引起相關(guān)部門的重視，利用各種方式加強(qiáng)對流行區(qū)居民和到流行區(qū)的流動人口預(yù)防黑熱病的宣傳。

致謝 感謝安陽市第五人民醫(yī)院的臨床醫(yī)生和檢驗(yàn)人員提供相關(guān)的臨床資料和檢測樣本。

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