鄭州市第七人民醫(yī)院麻醉科（鄭州450000） 朱雅萍

在我國心臟外科手術(shù)的麻醉中，快通道心臟麻醉技術(shù)應(yīng)用已日趨廣泛，目前快通道心臟麻醉大多降低了術(shù)中阿片類藥物的用量，或應(yīng)用新型超短效的阿片類藥物，安全性也比較高［1］?？焱ǖ佬呐K麻醉的基本原則為既要維持足夠麻醉深度，保證血液動力學(xué)穩(wěn)定，又要術(shù)后恢復(fù)過程順利［2～5］。鹽酸瑞芬太尼是一種新型的阿片受體激動劑，其具有獨(dú)特的藥代學(xué)特性，具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、可控性好、蘇醒快、術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定、持續(xù)輸注瞬時半衰期短等，是近年來應(yīng)用于快通道心臟麻醉的重要藥物［6］。本文為此具體探討了我院采用瑞芬太尼在快通道心臟麻醉中的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

對象與方法

1 研究對象 2011年2月到2013年2月我院心外科各病區(qū)收治的風(fēng)濕性心臟病患者共80例，入選標(biāo)準(zhǔn)：符合風(fēng)濕性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；無心血管及其他系統(tǒng)并發(fā)癥，肝、腎功能無明顯異常；有臨床二尖瓣、主動脈瓣雙瓣膜置換手術(shù)適應(yīng)證；竇性心律；心功能Ⅲ～Ⅳ級，ASAⅢ～Ⅳ級；無自身免疫性疾病，術(shù)前未曾用過免疫抑制藥物；年齡＜80歲；患者知情同意。根據(jù)入住病床的單雙號分為治療組與對照組各40例，經(jīng)過觀察，兩組的年齡、性別、體重、風(fēng)濕病史、體表面積與心功能對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2 麻醉方法 兩組都給予雙瓣膜置換手術(shù)，手術(shù)前給予嗎啡0．2mg／kg、東莨菪堿0．3mg術(shù)前30min肌注。進(jìn)入手術(shù)室后面罩吸氧，開放外周靜脈通道，局麻下行左橈動脈穿刺置管測動脈壓。選擇右頸內(nèi)靜脈穿刺，回抽見血后由穿刺針置入導(dǎo)引鋼絲，最后將中心靜脈導(dǎo)管送入頸內(nèi)靜脈。將中心靜脈導(dǎo)管的接頭與壓力轉(zhuǎn)換器連接，進(jìn)行右房壓力監(jiān)測。然后治療組采用丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，對照組采用丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉。麻醉誘導(dǎo)以咪唑安定（徐州恩華藥業(yè)）0．05mg／kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0．3mg／kg，維庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司）0．1mg／kg，瑞芬太尼1μg／kg（宜昌人福藥業(yè)）或芬太尼8μg／kg（宜昌人福藥業(yè)）。氣管插管后接麻醉機(jī)控制通氣，維持潮氣量10ml／kg，呼吸頻率10次／min，呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg。在麻醉維持中，治療組給予瑞芬太尼0．25～0．5μg／kg·min，對照組間斷給予芬太尼5μg／kg，丙泊酚 TCI血漿濃度1．5μg／kg·min，間斷靜注維庫溴銨0．05mg／kg維持肌松。兩組關(guān)胸前均接靜脈鎮(zhèn)痛泵作術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3 觀察指標(biāo) ①觀察與記錄兩組的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間和復(fù)跳情況。②兩組在麻醉誘導(dǎo)前（T0）、誘導(dǎo)后（T1）、體外循環(huán)前10min（T2）及術(shù)畢（T3）進(jìn)行心率（HR）與平均動脈壓（MAP）的監(jiān)測。③記錄兩組患者術(shù)后的拔管時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間等情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS13．0軟件進(jìn)行分析與處理，本文結(jié)果數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對比檢驗(yàn)方法包括t檢驗(yàn)與方差分析等，P＜0．05代表對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 術(shù)中情況對比 經(jīng)過觀察，兩組的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、復(fù)跳情況對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

表1 兩組術(shù)中情況對比（±s）

表1 兩組術(shù)中情況對比（±s）

組 別 n 體外循環(huán)時間（min）主動脈阻斷時間（min）復(fù)跳情況（自復(fù)／除顫）治療組 40 170．25±10．22 124．20±6．25 32／8對照組 40 156．22±10．57 112．03±6．33 35／5

2 血液動力學(xué)變化 經(jīng)過觀察，兩組在T1時間點(diǎn)HR與MAP都明顯少于其他時間點(diǎn)（P＜0．05），同時治療組在T1～T3時間點(diǎn)的HR與MAP值都明顯少于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表2。

表2 兩組麻醉不同時間點(diǎn)血液動力學(xué)變化（±s）

表2 兩組麻醉不同時間點(diǎn)血液動力學(xué)變化（±s）

注：與對照組相比，＊P＜0．05，T1時間點(diǎn)HR與MAP與其余時間點(diǎn)相比，ΔP＜0．05

HR（次／分）MAP（mmHg）組 別T0 T1 T2 T3治療組 40 81．5±11．2 75．2±13．0＊Δ 84．5±10．2＊ 80．2±9．3＊ 91．0±7．2 74．2±11．6＊ 86．6±10．3＊ 84．6±7．5 T0 T1 T2 T3＊91．0±8．0 66．8±10．4 72．8±9．5 77．5±9．6對照組 40 81．9±15．0 68．2±14．0Δ 94．6±9．6 89．3±10．2

3 術(shù)后情況對比 經(jīng)過觀察，治療組的術(shù)后拔管時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間都明顯少于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表3。

表3 兩組術(shù)后情況對比

討 論

風(fēng)濕性心臟病是臨床上比較常見的疾病，當(dāng)前發(fā)病有年輕化的趨勢，多合并有瓣膜病變，累及主動脈瓣和二尖瓣。其在治療中，多采用雙瓣膜置換手術(shù)，其中對于麻醉的要求比較高。其要求麻醉期間適當(dāng)降低左心后負(fù)荷，維持適當(dāng)?shù)男穆?，維持血液動力學(xué)穩(wěn)定。

當(dāng)前快通道心臟麻醉技術(shù)應(yīng)用已日趨廣泛，隨著新藥及新的給藥技術(shù)的應(yīng)用，其安全性也很大程度提高。而在麻醉藥物的應(yīng)用中，丙泊酚在麻醉過程能夠維持相對穩(wěn)定的血漿藥物濃度，達(dá)到并維持理想的麻醉深度。瑞芬太尼是新型的阿片類藥物，能快速被血漿和組織中非特異性酯酶水解為非活性代謝產(chǎn)物，是一種理想的快通道麻醉用藥［7］。阿片類物質(zhì)通過激活特定阿片受體對心臟和其他器官產(chǎn)生保護(hù)作用。有學(xué)者在大鼠缺血心臟模型中，瑞芬太尼可以模擬損傷對心臟缺血后損傷產(chǎn)生保護(hù)作用，這種作用呈劑量依賴性，同時瑞芬太尼對心臟缺血后損傷產(chǎn)生保護(hù)作用是通過心臟上的相關(guān)受體，心臟外的阿片受體可能參與其中的作用［8，9］。丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，對照組采用異丙酚復(fù)合芬太尼麻醉。本文兩組的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、復(fù)跳情況對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。治療組的術(shù)后拔管時間、ICU停留時間、術(shù)后住院時間都明顯少于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

本文選擇了中等劑量的瑞芬太尼，并且根據(jù)麻醉情況調(diào)整輸注速度，結(jié)果顯示兩組在T1時間點(diǎn)HR與MAP都明顯少于其他時間點(diǎn)（P＜0．05），同時治療組在T1～T3時間點(diǎn)的HR與MAP值都明顯少于對照組，對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。說明瑞芬太尼持續(xù)泵注復(fù)合丙泊酚靶控輸注，能維持更加相對穩(wěn)定的血藥濃度，進(jìn)而能達(dá)到并維持理想的麻醉深度。

總之，瑞芬太尼在快通道心臟麻醉中的應(yīng)用能提供更加穩(wěn)定的血流動力學(xué)，同時具有術(shù)后早拔管、縮短ICU停留時間和早期出院的優(yōu)點(diǎn)。

［1］ 汪 青．快通道心臟麻醉用于心臟手術(shù)效果分析［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（14）：14－15．

［2］ 冼明海，梁榮鑫，廖益永．快通道心臟麻醉在心臟手術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（5）：110－111．

［3］ 索先忠，郭 敏 ，牛愛清，等．芬太尼與雷米芬太尼用于小兒先心病快通道麻醉的臨床效果［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（1）：39－41．

［4］ 許 植．快通道麻醉與常規(guī)麻醉應(yīng)用于小兒先天性心臟病手術(shù)的對比研究［J］．醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（6）：943－944．

［5］ 吳銘廣，李元濤，黃曉雷，等．瑞芬太尼預(yù)處理對孕鼠離體心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用研究［J］．陜西醫(yī)學(xué)雜志，2011，40（1）：18－21．

［6］ 顧爾偉，胡興敬，劉學(xué)勝，等．丙泊酚復(fù)合霄米芬太尼靜脈麻醉對瓣膜置換病人血液動力學(xué)的影響［J］．臨床麻醉學(xué)雜志，2005，22（10）：247－249．

［7］ Samarkandi AH，Mansour AK．Induced preanditioning of cardiac performance in coronary bypass surgery sevoflurane VS propofol［J］．Middl East J Anesthesiol，2004，17（5）：833－844．

［8］ Kevin LG，Novalija E，Stowe DF．Reactive oxygen species as mediators of cardiac injury and protection ：the relevance to anesthesia practice［J］．Anesth Analg，2005，1（1）：1275－1287．

［9］ 盛婭儀，徐振邦．瑞芬太尼的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用［J］．中國新藥與臨床雜志，2004，20（8）：142－144．