曹曉東，朱亭立，黃云娟，許正紅，黃琴紅，閔群惠，陳靜瑜

肺移植是治療多種終末期肺病的唯一有效方法，隨著移植技術(shù)和術(shù)后管理模式的成熟，受者存活率也得到很大程度的改善，移植術(shù)后3個月、1年、3年、5年、10年的存活率分別為88%、79%、63%、52%和29%［1］。然而移植術(shù)后的排斥反應(yīng)仍是導(dǎo)致受者死亡的主要原因之一，據(jù)國際心肺移植協(xié)會（ISHLT）數(shù)據(jù)顯示，肺移植術(shù)后1年至少有36%的受者發(fā)生不同程度的排斥反應(yīng)，肺移植術(shù)后免疫抑制方案的合理使用是病人獲得長期存活的關(guān)鍵［2］。遵從醫(yī)囑服藥又是治療方案得以奏效的前提條件，我院肺移植中心為提高病人的服藥依從性，對病人進行了“藥物自我處置程式訓(xùn)練”，幫助其建立正確的服藥行為，維護移植肺的有效功能，繼而促進病人社會功能的恢復(fù)。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1月—2013年3月在我院肺移植中心行肺移植手術(shù)的病人52例，其急性生理功能和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ）病死率≤70%。其中男34例，女18例，年齡24歲～75歲（52.24歲±11.77歲）。入院診斷：肺纖維化18例，特發(fā)性間質(zhì)性肺炎9例，慢性阻塞性肺病7例，支氣管擴張癥5例，閉塞性細支氣管炎3例，肺動脈高壓3例，外源性過敏性肺泡炎2例，其他5例。將52例病人隨機分為觀察組和對照組各26例，兩組病人的性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟狀況、入院診斷、手術(shù)方式、服藥種類和數(shù)量等情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法 對照組病人給予常規(guī)護理和出院指導(dǎo)，觀察組病人在對照組的基礎(chǔ)上給予藥物自我處置程式訓(xùn)練，包括動機性訪談、健康教育和行為干預(yù)。干預(yù)結(jié)束后比較兩組病人術(shù)后6個月和1年的服藥依從性、肺功能指標和社會功能的差異性。

1.2.1 動機性訪談 第1次訪談：時間為病人由監(jiān)護室轉(zhuǎn)至普通病房時，研究者主要詢問病人的病情及治療經(jīng)歷，以及病人移植術(shù)后主要的癥狀和需要解決的問題，旨在與病人建立良好的溝通關(guān)系，并逐漸將訪談的焦點鎖定在病人服用抗排異藥物這一話題，全面評估病人的服藥行為，時間為30min～60min。第2次訪談：時間為術(shù)后1個月時，研究者引導(dǎo)病人描述服藥的意愿和信心，引導(dǎo)病人表達對藥效的感知、服藥重要性的看法及在服藥過程中遇到或者擔(dān)心的問題。在此過程中，研究者針對病人的表述采用不同的干預(yù)技巧，幫助其建立正確的服藥信念，解釋和解決服藥過程中遇到的問題，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性和不按醫(yī)囑服藥的嚴重后果，時間為60min～90min。第3次訪談：時間為病人出院前，主要是回顧總結(jié)并評價病人的服藥相關(guān)信念和行為，并爭取家庭成員的社會支持，時間為30min～60min。

1.2.2 健康教育 病人住院期間由專人對其實施疾病及藥物相關(guān)知識的健康教育，內(nèi)容包括疾病特點、術(shù)后管理、并發(fā)癥的預(yù)防與觀察，飲食管理和預(yù)防感染知識，著重講解藥物的治療作用、按醫(yī)囑服藥的重要性、藥物治療方案、服藥的種類、服用方法、注意事項、副反應(yīng)和應(yīng)對策略等方面。采用一對一專人講解與書面學(xué)習(xí)相結(jié)合的教育方式，向病人發(fā)放健康教育手冊和藥物說明書。每周進行兩次系統(tǒng)知識講解，對病人提出的疑問當場給予解答，干預(yù)時間為4周。

1.2.3 行為干預(yù) ①記服藥日志：采用自行設(shè)計的服藥記錄卡，內(nèi)容包括服藥的日期、時間、藥名、劑量、顆數(shù)、用藥后出現(xiàn)的反應(yīng)、特殊情況的處理及未能按時服藥的原因。服藥記錄卡對病人的服藥情況有記載和追蹤，同時起到提醒服藥的作用。在病人住院期間教會其如何填寫服藥記錄卡，出院后由病人根據(jù)實際服藥情況進行記錄。病人來院復(fù)查時由研究者進行檢查和指導(dǎo)。②電話隨訪：病人出院后開始進行電話隨訪，第1個月每周1次，之后每月1次或2次，時間為3個月。了解病人出院后的康復(fù)情況，是否遵從醫(yī)囑和健康指導(dǎo)，是否按時按量服藥，有無不良藥物反應(yīng)，解答病人及家屬的咨詢，給予心理支持，提醒按時到門診復(fù)診，了解病人對醫(yī)療護理的滿意度等。

1.2.4 評價指標 ①服藥依從性評定采用服藥依從性調(diào)查表，即您能否按照醫(yī)生要求的次數(shù)服藥？您能否按照醫(yī)生要求的劑量服藥？您能否按照醫(yī)生要求的時間服藥？您能否按照醫(yī)生的要求長期服藥從不間斷？您能否按照醫(yī)生的要求服藥從不擅自增加藥品品種或減少品種？每個問題的答案涉及4個選項：根本做不到、偶爾做得到、基本做得到和完全做得到，5個問題均選擇完全做到判定為依從，否則為不依從。②肺功能指標選用6min步行實驗（6MWT）病人所行走的距離，在6min內(nèi)，研究對象沿一條30m長的平坦道路盡量快走，時間截止后對步行距離進行測量。③社會功能評定采用社會功能缺陷篩選量表（social disability screening schedule，SDSS），該量表包括職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內(nèi)活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計劃性10個項目，按0級～2級評分，得分越低，表明社會功能越好。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比描述，兩組間的比較采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后不同時間服藥依從性比較（見表1）

表1 兩組病人術(shù)后不同時間服藥依從性比較 例（%）

2.2 兩組病人術(shù)后不同時間6MWT結(jié)果比較（見表2）

表2 兩組病人術(shù)后不同時間6MWT結(jié)果比較（±s） m

表2 兩組病人術(shù)后不同時間6MWT結(jié)果比較（±s） m

組別 例數(shù) 術(shù)后6個月 術(shù)后1年26 214.54±22.74 324.15±23.91對照組 26 222.37±21.41 291.58±20.84 t值 －1.273 5.觀察組236 P＞0.05 ＜0.01

2.3 兩組病人術(shù)后不同時間SDSS得分比較（見表3）

表3 兩組病人術(shù)后不同時間SDSS得分比較（±s） 分

表3 兩組病人術(shù)后不同時間SDSS得分比較（±s） 分

組別 例數(shù) 術(shù)后6個月 術(shù)后1年26 6.68±0.92 4.07±0.52對照組 26 7.03±1.11 6.32±0.94 t值 －1.241 －10.觀察組664 P＞0.05 ＜0.01

3 討論

3.1 肺移植病人的服藥依從性 長期服藥病人一般都存在服藥依從性問題，但由于免疫抑制藥物的特殊作用，移植病人的服藥依從性通常是較好的，但是不同層次的移植病人還是存在著服藥依從性的差異［3］。Bosma等［4］認為，肺移植術(shù)后早期病人的服藥依從性較高，其對9 1例肺移植術(shù)后5 0d～1 2 4d的病人進行服藥依從性調(diào)查，結(jié)果顯示病人的服藥依從率為92.3%，僅有7.7%的病人服藥不依從。Mary等［5］的隨訪調(diào)查顯示，22%的病人出現(xiàn)了服藥不依從，其中36%的病人發(fā)生了移植物丟失。張戈等［6］對50例器官移植病人免疫抑制劑的用藥依從性的調(diào)查結(jié)果顯示，80%的病人能夠按時服藥。本研究也得出了和國內(nèi)外研究相近的結(jié)果，病人術(shù)后6個月和1年的服藥依從率對照組病人為92.31%和69.23%，觀察組病人為96.15%和92.31%。觀察組和對照組術(shù)后6個月時服藥依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后1年時觀察組服藥依從性明顯高于對照組。主要原因為術(shù)后早期無論是觀察組還是對照組病人病情尚未穩(wěn)定，會出現(xiàn)各種各樣的病情變化，病人對自己的治療格外關(guān)注，尤其會遵照醫(yī)囑服用免疫抑制劑。同時，術(shù)后早期病人復(fù)診的頻率較高，醫(yī)生會反復(fù)強調(diào)服藥的重要性和督促病人服藥。但隨著術(shù)后時間的延長，觀察組病人服藥依從性高于對照組，對照組病人的服藥依從性下降，主要原因為病人病情逐漸穩(wěn)定，病人角色淡化，此外，各種藥物副反應(yīng)的相繼出現(xiàn)、忘記服藥、多種藥物聯(lián)合服用和經(jīng)濟負擔(dān)等原因?qū)е虏∪朔幰缽男韵陆担?］。但觀察組病人接受了住院時的系統(tǒng)護理干預(yù)和出院后的延伸服務(wù)，依從性仍較好。

3.2 實施藥物自我處置程式訓(xùn)練對病人的意義 孫小紅等［8］建立的多因素Logistic回歸模型，以服藥依從性為應(yīng)變量，結(jié)果顯示疾病及藥物知識了解程度、堅持定期門診復(fù)查、擔(dān)心有藥物不良反應(yīng)和首次發(fā)病伴發(fā)危象4個因素進入最終模型。張弋等［6］對病人最關(guān)心和急待解決的問題進行調(diào)查，排列居首位的是藥品是否有效（66%），居第二位的是藥品的價格（56%），其次是對藥品不良反應(yīng)和血藥濃度監(jiān)測結(jié)果的關(guān)注都占34%。本研究針對國內(nèi)外學(xué)者指出的影響病人服藥依從性的因素，有針對性地采取藥物自我處置程式訓(xùn)練提高病人的服藥依從性，結(jié)果顯示，6個月時兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，1年時觀察組病人的服藥依從性高于對照組，6MWT距離大于對照組，SDSS得分低于對照組。表明藥物自我處置程式訓(xùn)練能提高病人的服藥依從性，維護移植肺的功能，幫助病人重返社會，三者之間呈現(xiàn)良性循環(huán)。研究結(jié)果也提示，術(shù)后短時間內(nèi)由于病人和家屬對服藥比較重視，所以干預(yù)效果不顯著，但隨著時間的推移，觀察組效果逐漸凸顯。這就提醒護理人員對病人的護理干預(yù)應(yīng)實行長效機制，注重出院后的延伸護理，確保干預(yù)效果。

動機性訪談是由Miller和Rollnick在20世紀90年代初建立的一種訪談技術(shù)，通過幫助病人探討和解決矛盾情緒，喚起病人行為改變的動機，從而改變行為［9］。其在提高服藥依從性方面的應(yīng)用近10年才廣受研究者的關(guān)注，已有的研究結(jié)果顯示，其可顯著提高病人的服藥依從性。侯云英等［10］運用動機性訪談對病人服藥依從性影響的一項隨機對照實驗研究中，對照組病人給予健康教育，干預(yù)組病人同時給予動機性訪談和健康教育，結(jié)果顯示，對照組病人的知識水平有了顯著提高，但其服藥的動機等并沒有顯著提高，而干預(yù)組病人的服藥依從信心和動機等均有顯著提高。本研究也采用了動機性訪談和健康教育相結(jié)合的方式，使病人掌握了疾病和藥物治療相關(guān)知識、正確的服藥方法及注意事項，主動認識到遵醫(yī)囑服藥的重要性，并對服藥的利弊進行了權(quán)衡，提高了服藥信念，使病人能夠接受目前的服藥方案，提高了自我管理和服藥技能［11］。

指導(dǎo)病人記服藥日志，既可起到提醒病人服藥的作用，又可隨時檢查病人服藥情況，及時發(fā)現(xiàn)和糾正病人的不遵醫(yī)行為繼而給予有效干預(yù)［12］。電話隨訪是出院后督導(dǎo)的有效方法，向病人提供連續(xù)性、綜合性、專業(yè)性的健康照護服務(wù)，有助于提高病人對健康指導(dǎo)的依從性［13］。電話隨訪打破了以往局限于院內(nèi)治療的模式，可以對出院后病人進行有效的健康指導(dǎo)，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，并作出適當?shù)慕忉尯驼{(diào)整，通過電話隨訪可以給病人有效的心理支持，使病人對醫(yī)護人員保持良好的信任感、親切感，從而更好地配合用藥。

病人服藥依從性好，可以維持正常的藥物血藥濃度，避免發(fā)生排斥反應(yīng)，繼而維護移植肺的良好功能，有益于療效的長期保持。病人擺脫疾病狀態(tài)，樂于重返社會，增加了與人相互交流和重新就業(yè)的機會，提高了人際交往和解決問題的能力，促進了社會功能的恢復(fù)。

綜上所述，藥物自我處置程式訓(xùn)練可以顯著提高肺移植病人的服藥依從性，且具有效率高、不需額外的人力資源、對病人正常生活干擾少的優(yōu)點，值得各移植中心護理工作者推廣應(yīng)用。

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